医务社会工作介入医疗纠纷人民调解机制的实践思考

司嘉欣，侯天慧，姚尚满，冀晓鹏，牛亚飞，齐 建

1.山西医科大学，山西 030001；2.山西省卫生健康委员会；3.山西省第三方医疗纠纷人民调解委员会

近年来，随着经济、社会、文化等各项事业的快速发展，人民群众不断增长的就医需求与医疗服务质量、医疗技术水平、医护诊疗态度等矛盾日益显现，人民群众对疾病的治愈期望与医学技术的客观局限性之间的矛盾日益突出，医患纠纷频发。人民调解是当下人们处理医患纠纷的主流途径。按照原卫生部的政策界定，医务社会工作者是“医生的助手，护士的伙伴，病人与家属的朋友，家庭健康福祉的保护人，社区的组织者，慢性病管理者和健康促进者，医护、心理学家、康复师等其他专业技术人员的专业合作者，是现代医疗健康服务多学科团队的重要成员”[1]。现从医务社会工作者介入人民调解的视角，根据在S 省医疗纠纷人民调解组织的调研、访谈、实习经验，尝试探究医务社会工作者作为医患沟通的桥梁，在人民调解机制中运用专业的理论、方法、技巧，提高调解效率、扩大调解范围、优化调解结果，从而间接提高病人就医满意度、减轻医务人员工作压力，减少医疗纠纷，促进社会和谐与稳定。

1 概念界定

1.1 医患纠纷 医患纠纷是指基于医疗行为，在医方（医疗机构）与患方（病人或病人亲近家属）之间产生的因对诊断、治疗方案、治疗结果及护理过程等有不同的认知而导致的纠纷。杨秀义[2]指出，狭隘的医患纠纷是指医疗过失所造成的医疗伤害问题；广义的医患纠纷是指医患之间的一切争议，有费用争执、医德争执、医疗伤害责任归属争执等。

1.2 医务社会工作 社会工作关注的焦点在于人类与环境的互动，帮助处于困境中的人们解决现实问题，实现自我完善，促进社会和谐，推动社会发展。医务社会工作是将社会工作服务置于医疗背景下，把社会工作者置于医疗相关机构中，在病人及其家属和医务人员之间搭起沟通的桥梁，帮助病人舒缓、解决和预防影响健康的就医相关问题，维护病人合法权益并赋权于病人，提高病人就医满意度，同时帮助医务人员减缓压力，减少医患纠纷，促进“全人健康”[3]。

2 S 省人民调解组织

2.1 S 省人民调解组织基本情况 S 省医疗纠纷人民调解委员会（以下简称医调委）成立于2006 年，是国内成立最早的省级行业性、专业性医疗纠纷人民调解组织[4]。目前已经建立起医调委统一管理，省、市、县三级全覆盖的医疗纠纷人民调解网络，组建了包括689人的调解员队伍（其中专职调解员207 人）和482 人的专家团队。根据《山西省医疗纠纷预防与处理办法》及《医疗纠纷预防和处理办法》相关规定，发生医疗纠纷，处理的合法途径有5 种：①双方自愿协商；②申请人民调解；③申请行政调解；④向人民法院提起诉讼；⑤法律、法规规定的其他途径[5]。从S 省多年实践看，医疗纠纷人民调解是处理医患纠纷的主要渠道，调解成功率高，得到了医患双方和社会各界的普遍认可。S 省医调委虽然成立较早，但由于行政支持力度较小，相关配套政策不到位，还存在较多问题。

2.2 人民调解机制 从时间上看，医疗纠纷调解过程分为3 个阶段：调解前、调解中、调解后。调解前最重要的工作是“术前谈话第三方见证”，此环节是针对疑难杂症病人完善医患共同决策模式。医患双方在此环节中将利害关系、治疗方案、存在风险、预后情况等在多方专家的共同见证下进行有效、细致沟通，并签订协议，为可能发生的医患纠纷提供有力证据。之后若纠纷产生，经个人或医院提出申请，转介到医调委接案，由医患双方出示证据，同时派工作员到纠纷发生医院科室进行走访调查，收集多方资料。然后召开责任评估鉴定会，邀请医方、患方、医学专家、法律顾问、保险专家以及医调委见证人和驻委调解人出席，分别由医方和患方说明各自认知情况以及调解诉求，专家根据双方口头表述和纸质证据（如病历、详细诊疗经过等）商讨意见，进行定责定损并解答双方疑问。根据定责的范围确定赔偿额度，若双方对赔偿额度有异议，则在鉴定结果赔偿额度的基础上下浮动进行调解，最终达成一致，签订合约，调解结案。调解后，对整个纠纷案例总结反馈，督促赔偿进度，定期跟踪随访等[6]。

2.3 社会工作介入人民调解空间 笔者在实习过程中，通过对调解员展开访谈得知医调委是挂靠在司法厅下的群众组织，没有明确的机构性质和人员编制身份，工作人员工资及运行资金完全来自医疗责任保险的佣金，人员稳定性低，且调解人员以退休返聘的护理、临床专家为主，没有形成专业化的调解队伍。通过对调解过程的全程参与，发现在调解过程中，调解人员仅和病人进行浅层次的谈心谈话，不具备顶层设计，每次谈话框架、专业话术、预期目标、拟解决的问题不做规范，调节周期冗长，且调解完成后，不关注医患双方心理状态和社会功能恢复等问题，调解效果欠佳。笔者根据观察与访谈展开思考以上人民调解机制的薄弱环节，可以通过社会工作的理论、方法、技巧等优化，同时为医务社会工作实务提供更多的理论和实践探索，实现双赢[7]。

3 S 省医患纠纷的问题现状

综合S 省医调委掌握的数据分析可知，近年来S省医疗纠纷数量、医疗纠纷案件发生数量呈逐年下降趋势。见表1。

表1 S 省近年来医疗纠纷相关数据统计表

3.1 科室特征 近年来S 省医疗纠纷多发的科室，主要为急诊科、重症监护室（ICU）、和骨科。

急诊科医务人员要面对的紧急处置具有未知性和紧急性，需要具备巨大的身心承受能力。由于长时间处于强度高、心理压力大的工作状态中，随之而来的紧张、烦躁及麻痹情绪容易体现在工作上[8]。病患的不确定性、费用和治疗方法告知不及时等多重因素导致家属情绪急躁。

ICU 病房是封闭式的，医务人员在与家属之间交流上存在一定的生疏感，更不能给病人家属提供尚未明确的病情肯定性答复，在隔离情况下，医患最多的交流即是通知病人家属支付医疗费用，使病人家属承受心理和经济等多方面压力，导致家属易产生严重的情绪抵触，有可能变为潜在的隐患，增加了纠纷发生的可能性[9]。

骨科也是危重症病人较多的科室，骨科手术之后并不代表治疗成功，还需要术后辅助康复锻炼，不确定性高；在整个治疗过程中的疼痛，也使病人对手术室医务人员的言行举止及手术器械较强的撞击声音等敏感而放大不良情绪；另外还有一类特殊案例就是在对病人的心肺复苏抢救过程中造成的肋骨骨折而引起的纠纷也较为频发[10]。

3.2 就医过程中医疗操作造成的纠纷特征 S 省医患纠纷中涉及在就医过程中医疗操作本身的纠纷分为4 类。关于诊断不及时的纠纷包括错误诊断、漏诊、抢救措施不到位；关于手术操作的纠纷包括术前检查不完善、手术适应证、禁忌证评估不完善、手术时机选择不当、手术操作副损伤、术后感染或出现并发症等；关于病情处理的纠纷主要包括对病人的病情认识不足、观察不够、评估不准确、处理不及时、对检查结果未认真分析充分重视等；关于物价计费和医院报销的纠纷是在病人整个治疗过程中自费药以及器械耗材费用等高计价却又不计入医保报销范畴导致的病人高额花费引起的纠纷[11]。

3.3 医患沟通过程中产生的纠纷特征 S 省医患纠纷中涉及在医患沟通过程中产生的纠纷主要分为3类。关于术前告知的纠纷，部分医护人员不负责，没有按照规定要求详细告知病人家属相关知情信息，在医患双方认知本就不对等的情况下，忽视医患共同决策模式，导致问题产生；关于医护服务态度的纠纷，医务人员工作任务重、心理压力大，尤其是急诊、ICU 等重症类科室的医务人员，长期处于高负荷运转状态，与病人疏于沟通，容易激起事端；关于医院管理方面的纠纷，在医院管理过程中，只看重医生的医疗技术、工作水平、科研能力，忽略了沟通技巧的培养。还有现存的索取红包、区别对待病人的现象，对医务人员出现违反医德行风的行为惩治不及时、不严厉等医院管理方面的问题。

4 S 省医患纠纷的成因分析

4.1 病人个体情况复杂性 经济社会快速发展，病患个体情况复杂。一是传统医学难题的众多性。新的医学难题不断出现，疑难杂症越发多样，病人治愈期望高，承担着高昂医疗费用，难以承受不良医疗风险的后果，从而导致因病致贫，因病返贫，甚至造成人财两空的局面。二是医疗相关信息理解差异性。来自偏远农村地区的病人平均受教育程度低，他们对医学知识、就医方式、医保政策及当地救助资源等信息掌握不足，部分贫困病人连基本的求助途径和流程都不甚了解，在治疗情境中，难以理解专业医学术语，医务人员有不严谨的话语，容易被放大聚焦，从而使病人钻牛角尖，抓住话柄[12]。三是病人对医疗结果理解度受亲缘性因素影响。贫困病人家庭由于长期积贫积弱，且又花费高额医治费用却并未取得理想治愈效果，病人本人也容易被多系亲属引导，出现思想行为偏差。

4.2 医院顶层设计落后性 一是医疗技术限制性。我国人口基数大，经济发展区域差异明显，S 省处于我国中部欠发达地区，医疗资源分配不均，医疗技术水平存在限制，出现治疗风险的可能性高。二是医务人员负荷重。2021 年S 省卫生健康委一项问卷调查显示，大部分医务人员认为薪酬制度不合理，医护负荷过重，医院流程复杂，内部协调不畅，容易产生不良情绪和工作懈怠。三是医院激励机制不健全。笔者多次介入医患纠纷案例综合分析得出，部分医院不注重对医务人员的职业水平、个人修养的培训与监督，激励机制不完善，医生具有专业知识技能，在医院医疗救治系统中为强势群体，但在医患双方互动过程中的情感能量却为弱势一方[13]，长时间置于“生死”环境之中，人文关怀意识逐渐淡漠，忽视病人的心理感受。四是医患共同决策沟通模式流于形式。1982 年，美国医学伦理学问题研究和生物医学与行为学研究总统委员会在《制定医疗保健决策：关于医患关系知情同意伦理和法律含义的报告》中完善了医患共同决策的含义：临床决策需基于病人的现实条件和治愈期望，医生和病人共同参与，相互沟通信息，交流观点感受，共同制定医疗决策[14]。医患共同决策模式将医生的专业见解、临床知识、经验技能以及病人的就医理念、康复期望以及家庭情况充分结合，选取最优化的治疗方式。具体体现在现阶段医疗救治中则是签署知情同意书、风险告知书等，部分医院存在医务人员“走形式”地将一沓冰冷的纸张放在病人手中，并未进行详细人性化解读，家属在不清不楚的状态下紧急签署，以至于后期出现医疗风险后，难以界定双方责任。

4.3 社会政策环境不健全 一是医疗服务质量生态。医生对病人为“一对多”模式，病人对医生却是“一对一”模式，就医流程烦琐，治愈期望高，排队等待时间长，但问诊时间短，服务质量一旦不佳，很容易激发矛盾和争斗。二是社会大众关注度高。伤医事件偶有发生，个人意志不坚定，容易被舆论营销引导，导致本来在社会地位、资源占有、利益分配和思想观念等方面差异较大的医方和患方之间严重失和[15]。三是相关政策机制亟待完善。相关政策和法律知识的普及，使病人维权意识有所加强，但另一方面又因为法律环境不甚健全，病人不知道或者无法选择合适的维权渠道，被迫采取一些无理取闹行为来申诉[16]。四是医疗责任保险的作用未得到合理重视与利用。医院不愿拿出收入的一部分给予病人赔偿，与病人想要更多的赔偿金的意愿相违背，也是导致医患双方矛盾激化的另一个重要原因。

5 医务社会工作介入人民调解机制探究

2010 年司法部、原卫生部、保监会联合颁发的《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》（司法通〔2010〕5 号）中提出发挥社会工作者的作用，将其纳入医疗纠纷人民调解员队伍。2018 年1 月3 日，国家卫生健康委员会发布了《进一步改善医疗服务行动计划(2018−2020)》，明确指出要建立医务社工和志愿者制度，医疗机构设立医务社工岗位，开通病人服务呼叫中心，统筹协调解决医患沟通相关需求。医务社会工作者要找准专业角色、发挥专业优势、运用专业方法，多方联动，互为补充，逐步完善医疗纠纷人民调解模式[17]。

5.1 找准专业角色，整合多学科特色协同治理，提供“全人”关怀 医患纠纷人民调解需要医学、心理学、法律学、社会学等多学科协作，社会工作者是多学科合作的一员，是辅助性角色，具有较强的专业性和综合性，独立于医方和病人之间，帮助医疗机构与病人更加清晰地认清自身和现实形势。①解读者。在整个医患沟通过程中，尽可能要求做到救治信息透明化，医务人员在谈及医疗救治相关情况时，必须使用专业术语，在这个过程中，社会工作者可以作为解读者，运用自己的医学知识背景以及专业方法，以第三方的身份向病人和家属解释医生的治疗方法，将专业术语形象化解到病人可以理解的程度[18]，减轻医务人员工作量的同时，最大限度顾及病人感受。②沟通者。医务社会工作者还可以作为一个认真的倾听者、赋权者、沟通者，通过与病人进行沟通建立专业的社会工作关系，尊重病人感受、倾听病人想法、同理病人困境。同时也要关注医护人员的心理创伤恢复，重塑医护人员自我，进而恢复医护人员的正常生活和工作状态[19]。③行政者。医疗纠纷产生之后，进入第三方调解环节，部分病人会认为医调委和医院同属于卫生系统，难以保持中立性，很容易让病人及其家属怀疑其社会公信力。这个环节社会工作者可以被独立列出，就像医学专家、法务专家、保险专家等，作为独立专家介入证据收集环节，举证双方真实客观、关联合理。为展开调解奠定公平公正的前提，安抚双方情绪。④研究者。目前医疗纠纷人民调解工作有明显的结果导向、指标导向，即注重调解的成功率，往往忽视调解的过程，且调解结果缺乏统一的衡量标准。社会工作者可作为研究者,阅读相关的文献、评估实务的结果、讨论服务的质量、调查社区的需求等。使服务对象享受优质的社会福利服务，使人民调解机制获得更高的大众认知度和满意度。

5.2 发挥专业优势，开辟全方位化解纠纷治理新路径，丰富“人性化”体验 医调委接案之后，要为病人建立个人档案，这个档案中包含医患双方的基本信息、调解请求、案件基本情况，社会工作者可以发挥专业优势，在档案中完善该病人的社会信息，包括该病人家庭信息、经济条件、心理状况、抗逆力等，并为病人做全方位的需求评估，补充人民调解机制的薄弱环节，可以在后续调解中感同身受病人后顾之忧。同时根据建立的病人社会信息档案，充分剖析此次医疗事故带给病人及其家庭的经济负担、心理创伤、后续社会融入问题，设计个案介入方案，循序渐进帮助病人解决问题，从医学知识、医疗行为、规章政策、赔偿金额、人文关怀等方面详尽地为病人提供法律、社会伦理等方面的咨询，将定责结果的《评估意见书》进行阐释，引导医患双方接受较为合理的赔偿，认同定责结果，向“平衡点”靠近，不失客观性的同时在医学事故中融入人性化考量。针对病人的心理现状、家属的多方面诉求、家庭的照护能力、病人社会融入等多方面分层次的介入，包括抗逆力建设、心理疏导、哀伤辅导、资源链接、社区康复、社会融入等助人服务，帮助病人及其家庭在困境中重生。调解达成后，做结果评估，综合衡量调节结果，注重调解过程中病人的满意度和舒适感。

5.3 运用专业方法，构建多元主体间的协调联动，融入“人文”服务 医调委对医患纠纷的调解以达成调解协议、商定赔偿金额为结案指标，调解的效果按照赔偿金是否达到病人期望值为评判，将病人的身心创伤转移为物质赔偿，对产生纠纷的整个医疗事故中带给病人及其家庭的心理创伤、社会功能创伤等缺少关注，这些往往会对病人及其家庭造成长期、深刻影响。社会工作者的专业价值和优势方法可以弥补调解效果欠佳这一不足，对当事医生和病人进行认知纠正、价值澄清和心理疏导，用人文关怀给予双方爱与尊重，消除双方的敌对情绪，重新建立医患关系。后续做好跟踪随访，帮助病人建立社会支持系统，做好社会再融入，恢复和重建社会功能，帮助医生正面看待问题，减轻心理负担，重新接纳自我工作。具体可以利用个案工作、小组工作和社区工作，根据医患双方情况的不同应用于实际操作中，系统设计每次活动的谈话框架、专业话术、拟解决的问题、预期目标、调解节奏等，为医患双方提供更加专业化和更加合理温馨的针对性服务。

在个案工作方法中，以“第三方”的身份介入医患双方，提前做好收集整理分析案件基本情况的基础性工作，通过双方描述，对比各自观点的真实性和利弊性，整合内部资源，形成客观意见，平衡医患双方关系，一方面消除了病人的防备心理，得到病人的信任，另一方面与医护人员共同探讨资料信息，检验医方是否存在疏漏，找到双方纠纷的关键点，这为进一步调解工作打下坚实基础。在双方关心的责任认定和赔偿金额上，主动关心患方不良情绪，通过专业方法和技巧帮助患方有效宣泄和疏导，引导患方不要总把焦点放在医方上，要理性看待事实，为医患双方搭建沟通交流的平台，促使其相互尊重和理解。

医疗纠纷人民调解不强调双方的对立点，而是着眼于医患双方真正的诉求以及隐藏在这种诉求背后的共同性与认知改变，即对话重新建构的可能性，这样才能使双方互相接纳并解决问题，即达到和谐。所以在调解过程中还可以运用小组工作方法，通过组织医方、患方及家属，以及相关医学、法律专家以小组的形式，多次面对面沟通，引导患方表达疑虑，由医方进行解释和说明，社会工作者作为见证人，在沟通中找出问题所在，通过解释来化解纠纷。

社会工作者还可以运用社区工作方法，针对出现的部分医疗纠纷事件，邀请社区的一些有话语权的社区工作者进行摆道理、说事实、普法宣传等，从而使患方找到归属感，理性对待纠纷，冷静处理，寻找二者都能接受的解决方案，找准时机，尽快达成一致。如医患双方矛盾分歧较大，难以调和，也要将后续维权途径向医患双方讲清楚，链接法律维权途径资源，协助医患双方通过司法途径维权。同时，在社区内也要定期进行健康就医、正确维权知识宣讲，做好预防工作，并进行群众就医满意度调研，及时通过合理渠道反馈到医院，协助医院完善管理制度[20]。

人民调解工作需不断适应新形势下社会发展的需要,虽然S 省医调委成立时间早，但调解员在调解过程中大部分还是浅层次的谈心谈话，没有形成系统的调解方法，在医务社会工作中，通过工作者的协调可以减少双方的摩擦，为病人及其家属提供更多服务的同时，也可以为医疗机构处理类似的问题提供经验支持，这样可以有效地预防类似事件的再次发生[21]。党的十九大报告指出，加强预防和化解社会矛盾机制建设，正确处理人民矛盾，要积极加强矛盾纠纷多元化解，提高社会治理社会化、法治化、智能化、专业化水平。医务社工有协调沟通者、心理疏导者、资源整合者等多个角色定位，在调解过程中满足病人除医疗之外的心理、社会关怀。整合医疗和社会资源，缓解病人负面情绪，同时给调解人员做宣教培训，扩大专业人才队伍，协助调解员科学、规范、程序化工作，延伸人民调解机制的广度与深度[22]。