骨折联络服务联络员的角色作用研究进展

闫苗苗，陶秀彬，段功香

1.南华大学护理学院，湖南 421001；2.皖南医学院弋矶山医院

脆性骨折（fragility fracture）又称骨质疏松性骨折，是指骨质疏松导致骨密度、骨质量及骨强度下降，在遭受低能量或者非暴力时发生的骨折，是骨质疏松的严重并发症[1]。随着人口老龄化，脆性骨折病人逐年增多，50%女性和20%男性在50 岁后会遭遇初次脆性骨折，初次脆性骨折病人有50%将会发生再次脆性骨折[2]。据预测，到2030 年中国脆性骨折发生率将达436 万例次/年，至2050 年达599 万例次/年，相应的医疗支出分别为178 亿美元和254 亿美元[3]。骨折联络服务（fracture liaison services,FLS）是通过实施基于联络员的多学科合作的骨折后管理模式，使病人、医护人员、医疗机构、骨质疏松相关组织提高对老年脆性骨折的认识，减少二次骨折的发生率，降低老年脆性骨折病人的病死率及医疗费用的损耗，被认为是最有效的脆性骨折病人管理模式[4]。本研究通过查阅大量文献，对FLS 在国内外的实施情况及FLS 联络员角色及作用进行总结，现报道如下。

1 FLS 研究进展

1.1 国外研究进展 1999 年，苏格兰格拉斯哥的两个独立的国民保健服务信托基金首次设计和实施了以联络员为基础的FLS[5]。随后迅速扩展到其他欧洲国家和北美、亚太地区、澳大利亚和新西兰等。2013 年，国际骨质疏松症基金会(International Osteoporosis Foundation,IOF)开展了“攻克骨折”行动，旨在推动FLS 在全球范围内的实施[6]。澳大利亚的Ganda 等[7]将FLS 模型分为4 种类型，A 型（3iFLS 模型）：鉴别骨折病人，组织调查，并在适当的情况下对脆性骨折病人进行骨质疏松治疗；B 型（2iFLS 模型）：识别和调查，但将开始治疗留给初级保健提供者(PCP)；C 型（1iFLS模型）：骨折病人接受骨质疏松症教育，包括预防跌倒在内的生活方式建议，建议病人寻求进一步的评估，并提醒PCP 病人发生了骨折，需要进一步的评估，但不承担骨密度测试或评估骨质疏松症治疗的需要；D 型（0iFLS 模型）：为骨折病人提供骨质疏松症教育，D 型模式没有和PCP 或团队其他成员沟通。

美国骨科协会(The American Orthopaedic Association,AOA)通过“Own the Bone”运动，提倡广泛采用A 型FLS 模型。截至2018 年，通过“Own the Bone”在美国建立了240 个FLS 网站[8]；英国的FLS 在不列颠哥伦比亚省的一家医院成功实施，与常规护理相比，调查和治疗的比率有所提高，与健康相关的生活质量也有较大改善[9]；2008 年，新加坡5 所公立医院建立了骨质疏松症病人积极生活综合管理(最佳)FLS 方案，随后扩大到18 家综合诊所。Chandran 等[10]描述了新加坡综合医院2008 年—2012 年实施混合3iFLS/2iFLS 模型的结果，4 年的时间里，FLS 治疗了1 000 多例骨折病人，截至2012 年8 月，有287 例病人完成了2 年随访；98%的病人在加入该计划时进行了骨密度测试，大多数(63%)完成了2 年的随访骨密度测试。Kim 等[11]发表了新西兰首例FLS 报道，他描述的FLS 为一种混合3iFLS/2iFLS 模型，经FLS 鉴定的骨折病人中有68%(206 例)接受推荐的治疗；对发生骨折后12 个月存活的病人进行随访，发现70%的病人继续骨质疏松症症治疗。Amphansap 等[12]描述了曼谷警察总医院对髋部骨折病人实施的3iFLS 模型，68%的骨质疏松症病人在FLS 干预组接受单独钙或钙加维生素D 治疗，研究者考虑原因可能是相对较高的合成代谢或抗吸收药物治疗费用；日本新泻县中心医院对原发性髋部骨折病人实施了3iFLS 模型，与未实施FLS 相比，髋部骨折治疗率提高，再骨折率降低[13]；印度成功实施3iFLS 模型，在减少继发性骨折发生率、死亡率和骨折医疗支出方面的好处是显而易见的[14]。

1.2 国内研究进展 台湾共有24 个FLS 在运行，其中17 个在IOF 的最佳实践地图上[15]。台湾最新的3iFLS 研究表明，高龄且合并其他疾病(包括心脏和神经疾病、癌症、骨关节炎和糖尿病)预测短期功能恢复的可能性较低，2 年内生存率较差，跌倒风险增加，心脏病与再骨折相关，良好的营养如较高的体质指数（BMI）和血清清蛋白水平可以降低死亡率[16]；2019 年，北京积水潭医院的研究人员描述了一项多学科联合管理计划对3 540 例老年髋部骨折病人的影响。2015 年5 月—2017 年5 月报告了FLS 共同管理项目对一系列过程措施的影响，并与干预前进行比较，骨质疏松症评估率由干预前的19.2% 提高到FLS 干预后的76.4%[17]。

北京积水潭医院老年髋部骨折病房实施FLS 治疗模式，由骨科护士对病人及家属进行康复训练及预防跌倒的宣教工作，制订并登记病人门诊随访时间表[18]。刘朝露等[19‐21]将FLS 模式应用于骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCF)病人中，均由护士作为FLS 联络员和医生一起对病人进行病例搜集，评估心理状态、跌倒风险和知识掌握情况，再根据病人的病情和意愿共同制定治疗方案和康复计划，康复计划包括药物、运动和疼痛评估。刘春香[22]将FLS 应用于老年髋部骨折病人中，由护士作为FLS 联络员，负责病人与FLS 团队成员的联络工作，并及时接收病人反馈，按时提醒病人随访并帮助病人预约随访时间，将骨折病人资料输入数据库，使用评价工具和指标对干预后病人的衰弱、骨质疏松确诊情况、二次骨折发生情况、服药依从性及生存质量进行评价。朱玉燕等[23]将FLS 应用于髋部脆性骨折病人，由护士作为FLS 联络员主要负责病人与FLS 团队之间的联络，收集病人反馈的意见，协助其进行计划制定，予以健康指导，开展预约随访，建立资料数据库等。赵媛等[24]将FLS 应用于髋部骨折病人中，由老年骨科专科护士为FLS 全程联络员，负责全程协调管理团队工作，组织会议沟通学习；初步识别骨质疏松性骨折，综合评估病人；实施全程多模式、个性化健康教育；与病人及其家属沟通，与医生共同制定综合干预计划；院外随访及联合门诊，对随访进行管理监测并创建数据库。

2 FLS 联络员的角色及职责

Cha 等[25]对FLS 联络员在FLS 中的角色作用做了一项Meta 分析，纳入的每项研究都以不同的方式提到了FLS 联络员的命名和作用，包括护士（nurse）、协调员或联络员（coordinator 或liaison）、执业护士骨折联络员（NPFL）、骨骼保健护士（bone care nurses，BCNs）、病案管理护士（nurse case manager，NCM）等。

2.1 NPFL Chow 等[26]利 用Walker 和Avant 的 概 念分析框架对NPFL 的作用进行了全面的概念分析，NPFL 是由执业护士（nurse practitioner）、骨折（frac‐ture）、联络员（liaison）组成的组合词。联络员是充当促进者、倡导者、合作者和传播者的人，要求联络员在跨专业教育和协作、以病人为中心的护理以及教育和保护弱势慢性病人群的社区资源方面具有知识和技能的人员。NPFL 的作用是促进以脆性骨折病人为中心的FLS 护理，以确保所有脆性骨折病人接受骨折风险评估和适当骨质疏松治疗。此外，NPFL 还可以作为护理管理者共同倡导骨折后的协调护理，促进病人、家属、骨科团队、初级护理提供者、专家和预防跌倒服务之间的有效沟通，从而实现高效且划算的骨质疏松症协调护理。NPFL 与跨专业团队合作制定个性化的护理计划，以保持骨骼健康和预防再骨折的发生。NPFL 致力于加速病人康复，为病人安排预约随访，监督药物治疗及预防骨折，并提供有关预防跌倒、饮食和补充钙和维生素D、运动、减少饮酒和戒烟等健康教育。

IOF 认为NPFL 有助于FLS 预防继发性骨折，从而获得更好的医疗效果。全国骨科护士协会(NAON)支持护理人员协调脆性骨折护理管理，预防后续骨折，并提供骨质疏松症相关的教育和研究。美国骨骼和矿物研究协会提供详细资源给NPFL,以促进当地FLS的实施。美国骨科协会与NPFL 合作，倡导全国范围内的“Own the Bone”倡议，通过系统的资源支持二次骨折预防。

2.2 NCM NCM 是专门的卫生保健专业人员，通常被指定与骨科医生或其他专家合作管理FLS[27]。一些研究将注册护士作为NCM，还有一些研究将专科护士作为NCM，因此，有必要确定哪些专业人员应该承担NCM 的作用，以便进行合适安全的干预。注册护士与专科护士的差异在于毕业水平和临床经验。一般来说，注册护士要有大学学历，经执业注册取得护士执业证书，而专业护士则要有高级的专业知识。有研究指出，NCM 应该是指定的管理脆性骨折系统的专业人员，拥有一定的知识和技能，有更好的管理技能。

NCM 的主要工作职责：①NCM 护士通过查阅医疗档案识别病人，如年龄40 岁以上，因站立高处、椅子上、床上甚至因严重咳嗽、打喷嚏等低能量创伤导致骨折。②对入选FLS 的病人进行为期10 年的系统随访(3 个月、6 个月、12 个月、18 个月、24 个月、每年)，在基线评估期间，NCM 收集如年龄、性别、体质指数（BMI）、骨折部位、既往骨折次数、用药史、现病史、家族史信息，对病人进行血清血细胞计数、肌酐、促甲状腺激素、甲状旁腺激素、血钙、蛋白电泳、C 反应蛋白、碱性磷酸酶、25‐羟基维生素D、骨钙素、C 端肽和骨密度检测。研究结果表明护士可以在FLS 中发挥NCM的角色作用，确保临床决策的安全性，包括风险识别、骨脆性调查、开始治疗、必要时转诊给专家以及随访[27]。

2.3 BCNs BCNs 在代谢性骨疾病方面有先进的知识和特殊的临床技能来计划、管理和评估骨质疏松症病人的护理[28]。这些护士可以在不同级别的预防和不同的护理环境中发挥作用。BCNs 尤为重要，在英格兰和澳大利亚等国家，BCNs 沿着特定的护理路径跟踪骨质疏松症病人，在疾病的不同阶段提供教育干预。在一级预防中，预防措施适用于一般人群，而不考虑特定的个人风险。对于骨质疏松症，这些干预措施旨在通过生活方式，特别是通过营养、锻炼、阳光照射和减少或消除吸烟来预防其发病。在二级预防中，重点是早期疾病检测、识别和控制个人危险因素，以预防脆性骨折。制定避免创伤和骨折病人减少跌倒方案特别重要。在这个阶段，药物治疗是有效的，如果处方治疗坚持一段时间，估计有50%的病人在用药1 年内停止服药，这使得他们的治疗计划无效，浪费经济资源。因此，需要通过BCNs 可以提供的信息和教育来处理这一现象，以显著改善治疗处方的长期坚持。三级预防主要针对脆性骨折病人，避免再骨折的风险。BCNs的功能是教育人们采取健康的生活方式，如注意饮食、吸烟习惯、酒精摄入，动员他们寻求有助于治疗的药物及额外补充，如坚持钙和维生素D 的摄入。

BCNs 在医院和社区护理领域进行预防、初级保健和康复方面的实践，其作用是与多学科团队一起规划和管理、监测骨质疏松和脆性骨折风险病人的护理路径。病人发生脆性骨折后，住院健康教育干预尤为重要。评估病人的自理能力，提倡健康的生活方式，减少危险因素，如减少跌倒的风险。这些护理技能通过促进FLS 多学科协调和持续护理的组织模式被整合到结构化护理路径中[28]。

2.4 FLS 联络员 英国最近的一项FLS 研究使用受过良好教育的护士作为FLS 联络员，和具有骨质疏松专业知识的医生一起执行FLS 工作的3 个关键方面[9]：①识别50 岁以上的低创伤性骨折病人；②骨质疏松症的调查、确定骨折风险和跌倒风险；③对再骨折高风险的参与者建议开始骨质疏松药物治疗。骨质疏松症的调查包括骨密度测试、血液测试以排除骨质疏松症的继发原因，双能X 线吸收检查是否有骨折。FLS 联络员将所有调查与研究基线问卷中获得的临床危险因素结合起来，以确定参与者未来的骨折风险(使用FRAX)，并确定每个病人的适当治疗建议。FLS 联络员根据团队制定的计划工作(基于加拿大骨质疏松症指南[29])，对参与者进行骨质疏松症咨询、跌倒预防评估、社区锻炼计划和骨质疏松症药物的使用指导。FLS 联络员在两个时间点与社区初级保健提供者联系：①当病人被纳入该项目时；②评估和治疗建议完成时(通常是骨折后3～6 个月)。参与者还得到了一份包括骨质疏松症、饮食、社区锻炼计划、家庭安全和预防跌倒等信息的健康宣教手册。活动项目[9]见图1。

图1 FLS 活动项目[9]

2.5 FLS‐CARE 护士 德国巴伐利亚州的18 所医院实施了一项FLS‐CARE 综合护理方案[30]，以避免老年人髋关节脆性骨折，方案中任用FLS‐CARE 护士作为联络员，主要作用是教育和协调。①教育：FLS‐CARE护士强调跌倒预防和其他物理治疗锻炼的重要性，并激励病人遵循其治疗目标，以防止继发骨折，并提高健康知识和行为水平。出院后，FLS‐CARE 护士进行回访，评估并教育病人个人跌倒的风险。所有病人均按照德国骨骼学学会（DVO）和IOF 的指导原则接受药物和物理治疗[31]。FLS‐CARE 护士定期监测治疗计划和坚持治疗的情况。②协调:FLS‐CARE 护士帮助协调门诊部门的物理治疗和随访预约(骨折后3 个月、12 个月和24 个月)，与经过认证的全科医生（GPs）和/或医学专家合作，以确保护理的连续性。在定期的电话中，FLS‐CARE 护士试图改善病人长期坚持治疗的依从性。

3 小结

FLS 在全球范围内广泛实施，被认为是针对脆性骨折管理的最有效的模式之一，虽然有几种FLS 模型存在，而且各国和机构之间的细节各不相同，但所有FLS 模型都侧重于使用FLS 联络员，通常是一名临床护士，将充当病人、骨科团队、初级保健医生和预防跌倒服务等多学科之间的联系。FLS 联络员需具备一定的预防和治疗骨质疏松的专业知识和技能，在促进沟通方面起重要作用，特别是在协助骨质疏松症病人进行教育、药物管理和指导方面，在与多学科团队成员以及相关区域转诊的沟通也很重要。FLS 联络员通过支持识别、调查、开始治疗和病人随访来帮助弥合护理差距。FLS 联络员的作用包括：协助FLS 团队完成骨质疏松症评估和管理、识别病人、对病人实施健康教育、评估跌倒风险、收集数据、随访和预约检查等。