生理盐水与肝素盐水循环法对CRRT回血待机体外循环管路的影响

赖天为，覃 纲，韦柳青，杨西宁，易成满，陈 凯，廖肖玲，农艳霞，樊艳萍，周玉宁

广西壮族自治区民族医院,广西 530001

随着连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)技术的日益成熟，在临床上已广泛应用于感染性休克、脓毒症、心力衰竭、严重的酸碱平衡失调及电解质紊乱等危重症病人的救治。CRRT 在持续24 h 治疗过程中常因病人外出检查、生命体征变化、导管血流量不足、突发报警等各种原因需要进行临时回血循环待机的情况，如果处理不当，不仅影响治疗效果，缩短体外循环寿命，甚至会造成体外循环管路的浪费，增加病人治疗费用。回血待机的关键是对体外循环管路进行循环。目前，临床专家对CRRT 上机前滤器及管路的预充推荐使用肝素生理盐水预防凝血[1‐2]；另外，有研究报道，生理盐水应用于治疗过程中体外循环管路的冲洗，能减缓机器各压力值的上升，对于预防体外循环管路的凝血有一定的作用[3‐5]。但对于回血待机病人的体外循环管路，使用何种方法进行循环，缺乏具体的研究。为了更好地保护体外循环管路，确保继续进行CRRT 治疗，减轻病人经济负担。本研究通过观察生理盐水与肝素盐水循环法对回血待机体外循环管路的影响，以期形成科学、规范、统一的循环操作标准。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020 年7─2021 年5 月入住我院重症医学科接受CRRT 治疗过程中出现回血待机情况的100 例病人。纳入标准：①年龄47～81 岁；②符合CRRT 治疗指证；③无凝血功能障碍，接受那屈肝素钙抗凝；④血液过滤器、管路和气泡收集器的凝块为白色或干净，指纤维呈白色且过滤器或血液管路内没有可见的凝块，凝块为浅粉色指为一些深红色纤维[6]；⑤回血待机发生在治疗的24 h 内；⑥病人或授权家属签署知情同意书。排除标准：①观察时间内出现非计划性下机；②病人不能接受、生命体征不平稳、死亡等终止治疗；③血液过滤器、管路和气泡收集器的凝块为大量凝块，指<50%的透析器内的深红色纤维和/或血线内的最小凝块，凝块为主要凝块，指透析器内>50% 的深红色纤维或透析器和/或血管内的大量凝块[6]；④资料不全。本研究经过医院伦理委员会审批通过。

1.2 分组及循环方法 采用便利抽样法，按照循环方法随机分为生理盐水组与肝素盐水组各50 例病人，再按循环时长组合分为4 组，A 组：生理盐水循环<15 min；B 组：生理盐水循环15～30 min；C 组：肝素盐水循环<15 min；D 组：肝素盐水循环15～30 min。4 组基本资料见表1。各组具体循环方案为：采用不停泵密闭式双向回血法回血[7]，再以100 mL/min 的泵速循环管路，生理盐水组采用500 mL 对体外循环管路进行循环；肝素盐水组采用500 mL 生理盐水+100 mg 肝素对体外循环管路进行循环，再用500 mL 生理盐水将肝素盐水冲洗干净。再次上机后确保治疗参数前后一致。

表1 4 组病人基本资料比较

1.3 处方情况 设备与材料百特Prismaflex 机型和M150 血滤器（AN69 膜）套管；血流速：200 mL/min；置换液与透析液的流速均为1 500 mL/h；脱水量：150 mL/h；抗凝：低分子肝素(LMWH)稀释液持续泵入；抗凝目标：APTT 目标值维持在1.5～2.0 倍[8]；治疗模式：连续性静‐静脉血液滤过(continuous veno‐venous hemofil‐tration，CVVH）采用后稀释。

1.4 评价指标

1.4.1 CRRT 压力值 记录循环结束再上机时（T0）、上机1 h（T1）、上机2 h（T2）、上 机3 h（T3）、上机5 h（T5）机器跨膜压(transmembrane pressure，TMP)、滤器前压(filter pressure，PBE)和滤器压力下降值(filter pressure decrease value，△P)；比较5 个时间点的压力值以及各时间点与T0的差值。

1.4.2 血滤器性能 废液尿素氮（FUN）/血液尿素氮比值（BUN），用于评估溶质的清除及滤器的性能[9]，>80%说明滤器性能好。采集血液与废液标本检测回血循环时（T0）、再上机1 h（T1）、再上机3 h（T3）、再上机5 h（T5）的FUN 与BUN 值；计算并比较4 个时间点的FUN/BUN 以及各时间点与T0的变化值。

1.4.3 CRRT 体外循环管路有效使用时长的计算 有效使用时长=治疗总时长−回血循环时长；治疗总时长=停止治疗时间−开始治疗时间。停止治疗标准：血液过滤器、管路和气泡收集器的凝块堵塞，机器 跨 膜 压(transmembrane pressure，TMP)持 续>250 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，静脉压力增高至300 mmHg 以 上[10]，或 治 疗 达 到72 h。比 较4 组CRRT 体外循环管路有效使用时长。

1.5 统计学方法 采用SPSS 26.0 软件对数据进行统计学分析，符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用重复测量方差分析；定性资料以例数、构成比（%）表示，进行Pearsonχ2或Fisher′s 精确检验；多组数据进行比较使用具有Ben‐ferroni 检验的方差分析(ANOVA)。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 循环结束再次上机进行CRRT 治疗机器TMP及其变化值比较（见表2、表3）

表2 不同监测时间点TMP 值比较(±s) 单位：mmHg

表2 不同监测时间点TMP 值比较(±s) 单位：mmHg

① 与同组T0比较，P<0.01；② 与A 组同时间点比较，P<0.05；③ 与B 组同时间点比较P<0.05。

组别A 组B 组C 组D 组F 值P例数23 27 22 28 T0 T1 T2 T3 T5 P 122.65±10.77 121.30±9.93 118.32±11.64 119.75±9.70 0.744 0.528 131.52±10.42①130.33±10.10①128.32±10.92①129.21±9.88①0.420 0.739 139.96±10.87①138.44±10.45①136.77±10.62①137.29±9.61①0.434 0.729 148.09±11.25①147.37±9.93①143.96±11.10①143.71±9.33①1.193 0.317 156.74±10.31①156.67±9.11①152.82±10.91①151.11±8.54①②③2.221 0.091 F 值733.100 925.689 731.000 767.224<0.001<0.001<0.001<0.001

表3 不同监测时间点TMP 变化值比较(±s) 单位：mmHg

表3 不同监测时间点TMP 变化值比较(±s) 单位：mmHg

① 与A 组同时间点差值比较，P<0.05；② 与B 组同时间点差值比较，P<0.01；③ 与C 组同时间点差值比较，P<0.01。

组别A 组B 组C 组D 组F 值P例数23 27 22 28△(T1−T0)8.87±2.05 9.04±2.16 10.00±1.88 9.46±1.95 1.440 0.236△(T2−T0)17.30±2.49 17.15±2.40 18.46±2.70 17.54±3.01 1.106 0.351△(T3−T0)25.44±3.01 26.07±3.03 25.64±3.93 23.96±3.31①2.078 0.108△(T5−T0)34.09±2.75 35.37±2.79 34.50±3.45 31.36±3.13①②③8.932<0.001

2.2 循环结束再次上机进行CRRT 治疗机器PBE 及 其变化值比较（见表4、表5）

表4 不同监测时间点机器PBE 值比较(±s) 单位：mmHg

表4 不同监测时间点机器PBE 值比较(±s) 单位：mmHg

① 与同组T0比较，P<0.01；② 与A 组同时间点比较，P<0.05。

组别A 组B 组C 组D 组F 值P例数23 27 22 28 T0 T1 T2 T3 T5 P 120.61±10.49 121.48±8.12 118.27±13.41 120.21±10.88 0.374 0.772 128.30±10.26①129.44±7.24①126.55±13.31①128.21±10.35①0.318 0.812 133.13±10.35①134.41±7.40①131.55±13.03①133.11±9.99①0.317 0.813 142.44±12.25①143.19±8.45①139.23±12.95①141.00±10.18①0.606 0.613 151.44±11.52①154.30±7.46①149.73±12.02①148.43±9.50①②1.686 0.175 F 值451.519 587.233 462.304 506.143<0.001<0.001<0.001<0.001

表5 不同监测时间点机器PBE 变化值比较(±s) 单位：mmHg

表5 不同监测时间点机器PBE 变化值比较(±s) 单位：mmHg

① 与A 组同时间点差值比较，P<0.05；② 与B 组同时间点差值比较，P<0.01；③ 与C 组同时间点差值比较，P<0.01。

组别A 组B 组C 组D 组F 值P例数23 27 22 28△(T1−T0)7.70±1.22 7.96±2.33 8.27±1.39 8.00±1.68 0.415 0.743△(T2−T0)12.52±1.50 12.93±2.18 13.27±1.64 12.89±2.13 0.578 0.631△(T3−T0)21.83±3.89 21.70±3.26 20.96±2.98 20.79±3.10 0.631 0.597△(T5−T0)30.83±3.21 32.82±4.00 31.46±4.13 28.21±3.94①②③6.902<0.001

2.3 循环结束再次上机进行CRRT 治疗机器△P 及 其变化值比较（见表6、表7）

表6 不同监测时间点机器△P 值比较(±s) 单位：mmHg

表6 不同监测时间点机器△P 值比较(±s) 单位：mmHg

① 与同组T0比较，P<0.01；② 与A 组同时间点比较，P<0.05。

组别A 组B 组C 组D 组F 值P例数23 27 22 28 T0 T1 T2 T3 T5 P 33.87±6.23 32.78±5.55 32.46±5.70 32.86±4.86 0.278 0.841 40.83±6.89①39.41±5.94①38.36±6.13①38.96±4.66①0.740 0.531 46.52±6.40①45.78±6.14①44.68±6.03①45.29±4.60①0.414 0.743 53.39±5.95①53.44±5.17①51.73±5.18①51.57±4.19①1.014 0.390 59.30±5.40①59.85±5.04①57.86±6.74①55.89±4.17①②2.977 0.035 F 值424.938 555.441 395.703 443.557<0.001<0.001<0.001<0.001

表7 不同监测时间点机器△P 变化值比较(±s) 单位：mmHg

表7 不同监测时间点机器△P 变化值比较(±s) 单位：mmHg

① 与A 组同时间点差值比较，P<0.05；② 与B 组同时间点差值比较，P<0.01；③ 与C 组同时间点差值比较，P<0.01。

组别A 组B 组C 组D 组F 值P例数23 27 22 28△(T1−T0)6.96±1.94 6.63±2.22 5.91±1.85 6.11±1.42 1.540 0.209△(T2−T0)12.65±2.12 13.00±2.39 12.23±2.16 12.43±2.73 0.484 0.694△(T3−T0)19.52±2.54 20.67±2.82 19.27±2.33 18.71±2.39①②2.855 0.041△(T5−T0)25.44±2.78 27.07±3.10 25.41±3.71 23.04±2.76①②③7.992<0.001

2.4 循环结束再次上机进行CRRT 治疗不同时间点与 回血循环时FUN/BUN 及其变化值比较（见表8、表9）

表8 4 组不同监测时间点FUN/BUN 比较(±s)

表8 4 组不同监测时间点FUN/BUN 比较(±s)

① 与同组T0比较，P<0.01；② 与A 组同时间点比较，P<0.05。

组别A 组B 组C 组D 组F 值P例数23 27 22 28 T0 T1 T3 T5 P 89.39±3.11 88.55±3.03 89.59±2.74 88.71±2.95 0.724 0.54 86.75±2.46①85.97±2.23①87.13±2.07①86.47±2.24①1.154 0.331 84.40±2.56①83.47±2.56①84.77±2.28①84.44±2.05①1.438 0.237 80.48±2.36①80.38±2.61①81.56±2.37①82.46±2.03①②4.675 0.004 F 值157.504 154.708 121.618 95.053<0.001<0.001<0.001<0.001

表9 4 组不同监测时间点FUN/BUN 变化值比较

2.5 体外循环管路有效使用时长比较(见表10)

表10 体外循环管路有效使用时长比较（±s） 单位：h

表10 体外循环管路有效使用时长比较（±s） 单位：h

① 与A 组比较，P<0.01；② 与B 组比较，P<0.05；③ 与C 组比较，P<0.05。

组别A 组B 组C 组D 组F 值P例数23 27 22 28有效使用时长22.96±3.30 22.22±2.68 23.09±3.15 25.43±2.65①②③6.174 0.001

3讨论

CRRT 是长时间、连续性的过程，在治疗过程中常出现治疗被迫中断的情况[11]。为确保病人治疗能继续进行，维持体外循环有效性，需要进行回血循环操作。本研究对比生理盐水与肝素盐水循环在不同循环时长情况下，机器压力以及其变化值、FUN/BUN 以及其变化值、体外循环管路有效使用时长。

TMP、ΔP 及PBE 均是预测凝血的敏感指标[12]。本研究结果显示，4 组循环方式再次上机CRRT 治疗，同一组内T0、T1、T2、T3、T5的压力均逐渐增高，说明不同循环方式均对体外循环管路压力有影响；但在T5点，肝素盐水循环15～30 min 机器的压力与其他组比较差异有统计学意义（P<0.05)，具体表现在肝素盐水循环15～30 min 组的TMP、△P 显著低于生理盐水组，而PBE 显著低于生理盐水循环15～30 min 组，与其他组之间的压力比较差异无统计学意义（P>0.05)；说明回血待机使用肝素盐水循环15 min 以上能缓解再上机5 h 以后的压力。相比单个压力数值，为进一步研究影响程度，压力变化趋势更有意义[12]。通过对压力变化值的比较发现，肝素盐水循环15～30 min 比生理盐水循环或肝素盐水循环<15 min 能显著降低再次上机5 h 以后的TMP、PBE、△P 变化值，且对比生理盐水循环15～30 min 组，肝素盐水循环15～30 min 组TMP、△P 从T3开始降低；说明肝素盐水循环15～30 min，能降低5 h 以后机器的压力变化值。这可能与“肝素涂层”的形成以及肝素分子的“脱落效应”[14]有关。并且有研究表明，肝素盐水冲洗的动脉导管可延长使用寿命，显著降低了堵塞的可能性[13]。但本研究发现，短时间的肝素盐水循环与生理盐水循环差异无统计学意义；因此建议，对于回血待机<15 min 的病人，可采用生理盐水循环，对于≥15 min 以上的回血待机病人，应该采用肝素盐水循环，可减缓体外循环管路压力的升高。

FUN/BUN 作为评估溶质的清除效果及滤器性能的指标，会随着过滤效率的降低而下降[14]。多种因素会影响过滤效率，例如溶质浓差极化、膜表面的溶质污染（吸附）和过滤器降解/堵塞[15‐16]。本研究结果发现，无论采用何种循环方法，FUN/BUN 均逐渐下降，各组再次上机3 h 内的比值差异无统计学意义（P>0.05），到T5点肝素盐水循环15～30 min 的FUN/BUN比值明显高于生理盐水组（P<0.01)，但与肝素盐水循环<15 min 组同一时间点的FUN/BUN 差异无统计学意义（P>0.05）；同时在T5点，肝素盐水循环15～30 min 组的FUN/BUN 比值变化均比其他组的明显减小。说明肝素盐水循环≥15 min 对减缓过滤效率的降低有作用。通过统计体外循环管路的有效使用时长发现，肝素生理盐水循环15～30 min 组比其他组明显延长。并且有研究指出，许多细菌能与肝素盐水结合[17]，对体外循环管路保护有一定效果。因此，对于回血待机≥15 min 的病人，建议使用肝素盐水循环，有利于保护膜表面及滤器，提高治疗效果。

4 小结

在CRRT 治疗过程中，遇到中途临时回血待机<15 min 时，推荐使用生理盐水循环管路；当回血待机≥15 min 以上时，使用肝素生理盐水循环，能保护体外循环管路，提高治疗效果，减轻病人的经济负担。但本次研究因样本量较少，有待扩大样本量进一步研究。