分化型甲状腺癌131I 治疗后病人自我报告结局量表的编制

辛笛诺，杨素云，施冰梓，王蒙婷

1.山西医科大学护理学院,山西 030001；2.山西医科大学第一医院

甲状腺癌是内分泌系统和头颈部最常见的恶性肿瘤之一，也是全球发病率增长最快的实体恶性肿瘤，青壮年多见，已成为一个不容忽视的健康问题[1]。分化型甲状腺癌是甲状腺癌最常见的类型，标准治疗方式是外科手术治疗+131I 放射性治疗+促甲状腺激素(TSH)抑制治疗[2]，其中131I 放射性治疗是术后重要的靶向治疗手段，通过131I 衰变时发出的β 射线有效清除术后残余甲状腺组织和转移癌灶，能明显降低疾病的复发转移率及死亡风险[3]。然而，由于131I 为开放型放射性核素，使得该方式在治疗手段、住院环境、辐射防护等方面与传统药物治疗方法相比有其独特性。病人会经历治疗前准备阶段的甲状腺激素撤退反应、治疗期间的隔离住院模式、治疗后短期及长期不良反应、出院后终身激素替代治疗造成的内分泌水平波动等，严重影响了病人的生理、心理、社会功能[4]。研究表明，131I 治疗会对分化型甲状腺癌病人的生活质量产生负面影响[5]。随着精准医疗的发展，慢性疾病的结局评价在治愈率、生存率等传统客观指标的基础上，增加了对病人主观体验及感受的探讨。病人自我报告结局(patient‐reported outcomes,PROs)是没有经过医护人员或其他任何人的解释，直接来自病人报告的有关自身健康状态的任何方面的信息[6]，通常以自评量表的形式呈现。PROs 量表与生化影像等客观检查结果相结合，使得对病人临床结局的评价更加全面、真实、可靠。目前，国内分化型甲状腺癌131I 治疗病人健康相关状况的测评主要采用国外引进的普适性量表，缺乏针对性；或根据研究目的自行编制的问卷，缺乏理论依据，在一定程度上影响研究结果的准确性。因此，本研究遵循PROs 量表的编制原则和步骤，以现代生物‐心理‐社会医学模式为依据，编制适用于分化型甲状腺癌131I 治疗病人的自我报告结局量表并检验其信效度，以期为该类病人健康状况测评及治疗效果评价提供依据。

1 量表的研制过程及方法

1.1 量表条目池的建立 美国食品及药品管理局（Food and Drug Administration,FDA）发布的PROs 量表研制指南指出，PROs 测量的主要内容包括与疾病治疗相关的症状、心理体验、功能状态以及病人满意度和依从性等主观资料[7]。现代生物‐心理‐社会医学模式认为，病人是一个整体，疾病是生物、心理和社会子系统在多层次上相互作用的结果[8]。因此在该理论指导下，通过广泛查阅国内外相关文献、回顾既往病例、参考现有国内外生存质量及PROs 相关量表及问卷，收集、整理分化型甲状腺癌131I 治疗后病人健康相关临床结局的测评内容。主要检索词有甲状腺癌、甲状腺肿瘤、131I 治疗、核素治疗、放射性131I 治疗、病人报告结局、PROs、病人报告结局量表、生活质量、症状、不良反应、心理、社会支持、differentiated thyroid cancer、thyroid tumor、thyroid neoplasms、radioactive iodine therapy、radioiodine therapy、symptom、adverse reaction、patient‐reported outcomes、quality of life、psychological、social support 等。并结合12 例分化型甲状腺癌131I 治疗后病人的半结构化访谈结果，经过小组讨论，初步拟定分化型甲状腺癌131I 治疗后PROs 量表的概念框架及条目池，包括4 个一级条目、9 个二级条目、74 个三级条目。

1.2 德尔菲法专家咨询 根据德尔菲法原则，本研究邀请了来自全国8 所医院的30 名专家进行咨询。专家遴选标准：①工作年限≥5 年；②本科及以上学历；③中级及以上专业技术职称；④主要工作和研究方向为核医学领域的临床医疗、护理、科研或管理等；⑤愿意参加本次研究。30 名专家分别来自山西、重庆、上海、天津、湖北、河南、广西等地。专家年龄30～57（40.43±8.09）岁；男4 名，女26 名；工作年限为5～34（12.80±6.92）年；临床医生4 名，临床护士21 名，护理管理专家5 名；硕士学历6 名，本科学历24 名；中级职称23 名，副高级及以上职称7 名。专家咨询问卷以纸质版和邮件形式发放和回收，要求专家对每个条目的重要程度按Likert 5 级评分法进行评分，并提出增减、修改的意见和建议。删除专家重要程度评分均值≤3.5 分，变异系数（CV）≥0.25 的条目[9]。本研究进行了2 轮专家咨询，每轮发放咨询问卷30 份，均全部回收，有效回收率均为100%；专家权威系数（Cr）分别为0.85，0.87；肯德尔和谐系数（Kendall′s W）分别为0.365和0.161（均P<0.01）。根据条目删除标准及专家意见，经研究小组讨论后，量表的一级条目无调整，二级条目“治疗评价”修改为“疗效及服务评价”；删除“您有眼部不适（干涩/流泪）吗？”“您有口面/四肢麻木或针刺感吗？”“您有皮肤改变（蜕皮、皮肤瘙痒）吗？”等24个三级条目，增加“您可以遵从医护人员的健康宣教改变不良的生活习惯吗？”“您对目前的生活质量满意吗？”2 个三级条目，修改部分条目的表述，如将“您在家（或工作单位）的地位或作用因为131I 治疗受到影响了吗？”修改为“您在家（或工作单位）的影响力或作用因为131I 治疗受到影响了吗？”、将“您了解出院后如何正确与他人隔离吗？”修改为“您了解出院后与他人隔离的时间和距离吗？”。最终形成包含4 个一级条目、9个二级条目、52 个三级条目的分化型甲状腺癌131I 治疗后PROs 初始量表。量表条目分级见表1。

表1 量表条目分级

1.3 预调查 随机选取20 例不同年龄及文化程度的分化型甲状腺癌131I 治疗后的病人进行预调查，对量表条目的表述方式及填写难易程度进行评价，使其更容易被理解和作答。问卷填写时间为3～8 min，病人表示条目表述清晰、语言通俗易懂、无歧义。预调查后未对量表内容形式进行修改。量表所有条目采用Likert 5 级评分法，正向表述条目正向计分，反向表述条目需反向计分，即用6 减去条目原始得分。总分为各条目得分之和，总分越高表明病人自我报告的临床结局越理想。

1.4 信效度检验 采用方便抽样法，选取2021年7月—2021 年12 月在太原市某三级甲等医院核医学科门诊复查的分化型甲状腺癌131I 治疗后的病人共280 例作为调查对象。纳入标准：①依据《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》[10]确诊为分化型甲状腺癌；②3 个月内接受过131I 治疗；③具有基本的理解和读写能力；④自愿参加本调查。排除标准：①合并其他严重器官、功能障碍者；②既往有精神病史。采用面对面调查的方式，向研究对象说明研究目的，征得同意后指导病人以匿名方式自行填写问卷。共发放问卷292 份，回收有效问卷280 份，有效回收率95.9%。其中男88 例，女192 例；年龄18～84（45.03±12.16）岁；婚姻状况：未婚25 例，已婚249 例，离异/丧偶6 例；文化程度：小学及以下33 例，初中70 例，高中40 例，专科51 例，本科及以上86 例；现居住地：农村95 例，乡镇52 例，城市133例；职业：工人58 例，农民61 例，干部81 例，自由职业41 例，无 业39 例；病 程：6 个 月 以 内215 例，6 个 月 至2年44 例，2 年以上21 例；碘疗次数：第1 次服碘234 例，第2 次服碘33 例，第3 次及以上服碘13 例；碘疗剂量：50～100 mCi 186 例，101～150 mCi 74 例，150 mCi 以上20 例。

1.5 统计学方法 采用Excel、SPSS 26.0 软件进行数据录入和分析。

1.5.1 项目分析 采用以下方法对初始量表进行项目分析[11]。①临界比值法（CR）：将量表总分按降序排列，前27%的病人为高分组，后27%的病人为低分组，将两组各条目得分进行独立样本t检验。若条目的CR 值<3 且P>0.05 说明该条目鉴别度较差，考虑删除。②相关系数法：采用Pearson 相关分析计算各条目得分与总分的相关性，若相关系数（r）<0.4，则说明该条目代表性较差，考虑删除。③Cronbach′s α 系数法：若删除某条目后，总量表Cronbach′s α 系数显著上升，说明该条目同质性较差，考虑删除。

1.5.2 效度检验 ①内容效度：选取8 名专家采用Likert 5 级评分法对量表各条目的相关程度进行评分，计算量表平均内容效度指数（S‐CVI）及各条目内容效度指数（I‐CVI）。②结构效度：根据探索性因子分析特征值>1 及碎石图结果确定保留的公因子数，需满足所提取公因子解释的累计方差贡献率达到60% 以上[12]，若条目在每个公因子上载荷值均<0.5；在2 个或多个因子上载荷值均>0.5，考虑删除[13]。③内在相关性检验：采用Pearson 相关系数检测量表各因子之间以及各因子与总量表之间的相关性。

1.5.3 信度检验 信度采用Cronbach′s α 系数、分半信度、重测信度评价。便利抽样法抽取30 例病人进行1 周后复测，重测信度为两次测量分数之间的Pearson相关系数。

2 结果

2.1 项目分析结果 临界比值法结果显示，所有条目在高分组与低分组的得分差异均有统计学意义（P<0.05），各条目的临界比值（CR 值）为3.074～19.995；相关系数法结果显示，各条目得分与量表总分间的r值为0.212～0.783，条目A7、B8 与量表总分的r值<0.4；Cronbach′s α 系 数 法 结 果 显 示，条 目A7、B8 删 除 后 总量表的Cronbach′s α 系数增加。综上，删除A7“您有声音嘶哑吗？”、B8“您介意别人知道或谈论您的病情吗？”2 个条目。

2.2 效度分析结果

2.2.1 内 容 效 度 S‐CVI 为0.947，I‐CVI 为0.875～1.000。

2.2.2 结构效度 对经项目筛选后的50 个条目进行探索性因子分析，结果显示KMO 值为0.943，Bartlett球形检验χ2值为13 181.799（P<0.001），适合进行因子分析。采用主成分分析法和最大方差法正交旋转，第1 轮提取8 个特征值>1 的公因子，累计方差贡献率为70.957%，从碎石图（见图1）可见，第4 个因子后，坡度趋于平缓，表示无特殊因子值得抽取。因此，根据碎石图及量表构想，第2 次探索性因子分析固定提取出4个公因子，累计方差贡献率为61.455%。根据条目删除标准，删除条目A17“您有体重改变吗？”、A18“您对温度敏感吗（怕冷/怕热）？”、C8“131I 治疗对您的家庭经济状况造成影响了吗？”3 个条目，因子载荷矩阵见表2。量表结构与最初设想基本相符，将4 个公因子分别概括为治疗方面、生理方面、心理方面、社会方面，由此形成分化型甲状腺癌131I 治疗后PROs 量表正式量表，包含4 个一级条目、9 个二级条目、47 个三级条目。

表2 分化型甲状腺癌131I 治疗后PROs 量表各条目因子载荷矩阵

图1 分化型甲状腺癌131I 治疗后PROs 量表因子分析碎石图

2.2.3 内在相关性检验 各因子与总量表之间的r值为0.778～0.873，各 因 子 之 间r值 为0.524～0.649。见表3。

表3 量表内在相关性检验结果

2.3 信度分析结果 总量表的Cronbach′s α 系数为0.971，各因子的Cronbach′s α 系数为0.914～0.952；总量表的分半信度为0.839，各因子的分半信度为0.886～0.935；总量表的重测信度为0.764，各因子的重测信度为0.885～0.984。见表4。

表4 量表信度分析结果

3 讨论

3.1 量表的应用价值 近年来，随着疾病谱及医学模式的转变，“以病人为中心”“倾听病人的声音”等理念深入人心，采用PROs 的方式来衡量临床结局的理念越来越受到重视。目前广泛应用于临床研究的各类生存质量量表、焦虑抑郁量表、症状评估量表、护理满意度量表等本质上均是PROs 测量。《分化型甲状腺癌术后管理中国专家共识》[14]指出，131I 治疗是分化型甲状腺癌病人术后有效的治疗手段，对病人的预后具有重要价值。然而由于131I 的放射毒性会对周围环境和人群造成一定的辐射危害，病人需在特殊防护的病房进行住院隔离，家属和医护人员无法在床旁陪护，加之对碘疗副作用及核辐射的恐惧、对疗效及预后的不确定感，病人会产生不良的身心体验，影响生活质量[15‐16]。目前，临床医生更侧重对客观检查结果的关注，往往忽略了治疗对病人生理、心理及社会方面的影响。PROs提供了一种从病人的角度来量化健康状况的方法，可以帮助医护人员捕捉到临床诊疗过程中容易忽略的问题，从而更好地指导临床实践，改善医疗服务质量，进一步改善病人的诊疗体验[17‐18]。目前用于分化型甲状腺癌131I 治疗病人健康相关状况的测评工具多为国外引进的普适性量表，未考虑疾病及治疗方式特异性。当前，PROs 量表在研制和应用上都趋向于针对特定疾病、特定治疗方式、特定文化和人群的研究，因此，编制分化型甲状腺癌131I 治疗后PROs 量表对医护人员全面有效获取此类病人健康相关的主观信息、制订相应的干预策略、探讨最优照护模式具有重要意义。

3.2 量表的科学性及可靠性 本研究量表在编制过程中，以美国FDA 发布的PROs 量表研制指南相关内容及现代生物‐心理‐社会医学模式为指导，确保量表具有科学的理论依据；通过大量文献查阅、病例回顾、参考现有相关量表研究成果、半结构式访谈后确定量表结构和条目池，涵盖内容全面，补充了131I 治疗的特异性条目，弥补了普适性量表敏感性低的不足，保证量表测评内容的特异性和全面性；专家咨询阶段，所纳入的专家来自8 个省市，在核医学临床、护理及管理领域具有较深的理论研究及实践经验，表明专家在地域和专业领域上均具有较好的代表性。两轮专家咨询的积极程度、权威程度及协调程度均较高，根据咨询结果反复修订条目内容形成预试量表，具有较高的可靠性。信效度考评阶段，纳入了数量合理、代表性好的研究对象，采用3 种项目分析方法对条目进行严格筛选，保证条目的区分度和同质性。最终研究小组结合条目的意义进行多次讨论才形成正式量表，保证量表条目的严谨性。因此本研究编制的分化型甲状腺癌131I 治疗后PROs 量表具有较好的科学性。

3.3 量表的信效度分析 量表的效度包括内容效度、结构效度、内在相关性检验。当I‐CVI 值达到0.78 或以上，S‐CVI 值达到0.9 或以上时，即可认为量表内容效度较好[19]。本量表S‐CVI 为0.947，I‐CVI 为0.875～1.000，说明本量表具有比较好的内容效度，条目内容及分布较合理。结构效度用探索性因子分析评价，在第1 次探索性因子分析中，提取出特征根值>1 的公因子8 个，但碎石图从第4 个因子后开始变得平坦，可从拐点处及相邻前后1 个点提取因子。有研究表明[20]：单把特征根值>1 的因子作为最后提取的公因子数量是不严谨的，还需参考碎石图及转轴后的因子结构来综合判断公因子是否被保留。因此，固定提取出4 个公因子后对应的条目与原假设基本一致，4个公因子累计方差贡献率>60%，各条目在相应因子上具有较高载荷（>0.5），且无多重载荷出现。内在相关性检验是描述各公因子与量表整体或各因子间的关联程度，绝对值越大关联程度越大[21]。本研究中量表各因子之间r值为0.524～0.649，各因子与总量表之间的r值为0.778～0.873，各因子之间的r值均小于各因子与总量表的r值，以上结果表明量表结构效度较好。

量表的信度包括内部一致性和稳定性。通常用Cronbach′s α 系数和分半信度衡量量表的内部一致性信 度。一 般 认 为，Cronbach′s α 系 数 和 分 半 信 度 在0.7以上为可接受标准[22]。本研究中总量表的Cronbach′s α系 数 为0.971，各 因 子 的Cronbach′s α 系 数 为0.914～0.952；总量表的分半信度为0.839，各因子的分半信度为0.886～0.935，表明量表内部一致性较好。重测信度可反映量表的时间稳定性，一般应该大于0.7，本研究总量表的重测信度为0.764，各因子的重测信度为0.885～0.984，表明量表的稳定性较好。

4 小结

本研究初步编制了分化型甲状腺癌131I 治疗后PROs 量表，量表编制过程科学、合理，内容符合测量学要求，具有较好的信效度。由于时间限制，本量表仅选取1 所三级甲等医院核医学科的病人进行调查，样本量及区域受到限制；另外，重测信度时间间隔1周，病人可能因病情恢复使得健康状况有一定变化，影响结果的稳定性。在今后研究中该量表可采用项目反应理论、验证性因子分析，在不同区域、不同等级医院进行大样本的完善和验证。

(本研究量表条目修订过程得到上海市第十人民医院范素云护士长、重庆医科大学附属第一医院胡凤琼护士长、天津医科大学总医院何雅静护士长、华中科技大学同济医学院附属同济医院秦春元护士长、山西白求恩医院李晋灏护士长、广西医科大学第一附属医院王秀萍护士长的大力协助与支持，特此致谢。)