血府逐瘀汤对自身免疫性肺泡蛋白沉积症疗效及机制

潘登,肖宝红,成炜,李金凤,闫伟华,王芳芳

(青岛大学附属医院,山东 青岛 266003 1 呼吸与危重症医学科； 2 病理科)

肺泡蛋白沉积症(PAP)是以富含脂类的肺泡表面活性物质在肺泡腔内异常积聚为特征的罕见疾病。PAP可以分为原发性(自身免疫性或遗传性)、继发性和先天性3种类型，其中自身免疫性PAP(aPAP)占90%以上[1]。美国和日本的PAP总患病率为7/100万[2]，我国目前还没有PAP的流行病学调查结果。我们偶然观察到1例服用血府逐瘀汤的aPAP病人，经过1月的治疗后其呼吸困难症状、影像学表现及血气分析结果均明显好转，并在接下来的1年治疗中这些指标进一步改善。血府逐瘀汤出自清代王清任的《医林改错》，由11味中药组成，主要用于治疗气滞血瘀[3]。现代药理研究发现，血府逐瘀汤能降低血脂(尤其是胆固醇)水平，改善微循环[4-6]，故被广泛应用于心脑血管疾病的治疗。胆固醇是PAP病人巨噬细胞中积累的主要脂类，国外研究证实他汀类降脂药对PAP的治疗有效。因此，我们推测血府逐瘀汤对aPAP病人也可能是有效的。随后我们陆续收集了另外3例病人并联系中医专科医生为病人辨证施治，进行血府逐瘀汤加减方的治疗。本研究通过与5例行全肺灌洗的aPAP病人的部分临床指标进行比较，旨在评价血府逐瘀汤治疗aPAP的效果，并探讨其机制。

1 资料与方法

1.1 对象与分组

本研究纳入2012年1月—2017年11月青岛大学附属医院呼吸与危重症医学科收治的aPAP病人9例。所有病人均以呼吸困难为主要症状，均经支气管肺活检确诊，且GM-CSF自身抗体阳性(>5 mg/L)。aPAP疾病严重程度评分(DSS)分级采用INOUE等[7]制定的标准。9例病人按治疗方法不同分为全肺灌洗组(WLL组，5例)和血府逐瘀汤组(XFZYD组，4例)，两组性别、年龄、病程、DSS分级、吸烟史和粉尘接触史比较差异无显著性(P>0.05)。见表1。

表1 两组病人基线资料的比较

1.2 治疗方法

1.2.1全肺灌洗 术前进行单肺通气耐受性试验，纯氧通气20 min以上。在全麻下通过双腔气管插管进行全肺灌洗，首先选择病变更严重的一侧肺开始灌洗。病人取侧卧位，灌洗侧肺位于近地位。在灌洗侧肺中注入37 ℃生理盐水500 mL并通过重力引流，首次引流出乳白色浑浊液体200～250 mL，此后反复灌洗并记录引流液量，直到引流液变清亮为止。5例病人单侧肺总灌洗量均在9～15 L之间，平均(12.80±0.36)L，灌洗持续时间在90～150 min之间。术中常规监测血压、脉搏、心电图(ECG)、动脉血氧饱和度(SaO2)、气道峰压和动脉血气分析指标。灌洗时若出现SaO2低于90%，则给予正压通气至SaO2恢复至92%以上后继续灌洗。灌洗后，根据肺内湿啰音的范围、灌洗液回收率、血氧饱和度、氧分压，给予呋塞米20～40 mg和地塞米松5～10 mg静脉推注，恢复双侧肺通气，并给予呼气末正压(0.6 kPa)通气20 min～1 h，随后拔除气管插管。1周后以同样的方法进行对侧肺的灌洗。WLL组5例病人中2例分别在灌洗后8和12个月进行第2次全肺灌洗。

1.2.2血府逐瘀汤治疗 血府逐瘀汤由桃仁、当归、川芎、红花、赤芍、地黄、枳壳、柴胡、桔梗、牛膝和甘草等11味中药组成。由中医专家对每例病人进行辨证施治，在主方基础上进行加减，联用黄芪、水蛭、麦冬、浙贝、白术、沙参、黄芩等药物。所有药材均购自青岛同仁堂药业公司。将药材在1 L水中加热至沸腾，然后缓慢加热，直到剩余药液约300 mL。病人每天服用1次，饭前30 min服用。XFZYD组病人平均用药时间为(9.5±3.0)个月。

1.3 疗效观察指标

分别于治疗前以及治疗后1、3、6、12、24个月随访时，行胸部CT检查，利用Imge J软件估算肺受累面积百分比；测定动脉血氧分压(PaO2)、肺泡动脉血氧分压差(P(A-a)O2)、用力肺活量占预计值百分比(FVC% Pred)、一氧化碳弥散量占预计值百分比(DLCO% Pred)等动脉血气分析和肺功能指标；检测乳酸脱氢酶(LDH)、癌胚抗原(CEA)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)等血清标志物水平；检测血清总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)等血脂指标。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 胸部CT表现

治疗前两组胸部CT均表现为双肺内弥漫性磨玻璃样影和小叶间隔增厚，呈现铺路石征。见图1。治疗前两组间的肺受累面积百分比比较差异无统计学意义(P>0.05)。接受治疗后，WLL组5例病人中有3例肺受累面积随时间延长逐渐减小，另外2例病人在灌洗术后6个月时病情再次加重，最终分别在治疗8和12个月时接受第2次全肺灌洗；而XFZYD组4例病人自治疗后持续好转，随访至24个月时肺受累面积百分比达到最低。从治疗后3个月开始XFZYD组的肺受累面积百分比显著低于WLL组(F=8.07～73.22，P<0.05)，表明血府逐瘀汤在减小肺受累面积方面更为有效。见表2。

2.2 动脉血气分析及肺功能变化

WLL组和XFZYD组的P(A-a)O2均随着随访时间延长逐渐降低，至24个月时达到最低，与治疗前比较，差异均有统计学意义(F=21.32～43.55，P<0.05)；FVC% Pred、DLCO% Pred和PaO2均随着随访时间延长逐渐增高，至24个月时达到最高，与治疗前比较，差异均有显著意义(F=18.40～133.01，P<0.05)。在相同的随访时间点，XFZYD组的变化比WLL组更明显(F=2.93～86.26，P<0.05)。见表3。

2.3 血清标志物变化

随着随访时间的延长，两组病人的CEA和NSE水平均逐渐降低，差异均有统计学意义(F=37.39～98.17，P<0.05)；LDH水平也逐渐降低，但差异无统计学意义(P>0.05)。在随访的各个时间点，XFZYD组的CEA和NSE水平均显著低于WLL组(F=11.53～15.95，P<0.05)；而两组LDH水平比较差异无显著性(P>0.05)。见表3。

2.4 血脂指标变化

治疗后随着随访时间的延长，两组病人的TC和LDL-C血清浓度均逐渐降低，与治疗前比较差异均有统计学意义(F=15.77～21.22，P<0.05)；而TG和HDL-C的血清浓度无明显变化(P>0.05)。在随访的各个时间点，XFZYD组的TC、TG血清浓度显著低于WLL组，而HDL-C血清浓度显著高于WLL组，差异均有统计学意义(F=11.62～21.33，P<0.05)；两组的血清LDL-C浓度比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

3 讨 论

自1963年以来，全肺灌洗一直被认为是aPAP的标准疗法。但这是一项需要在全麻下经由双腔气管插管介导完成的侵入性治疗措施。目前全肺灌洗还没有统一的操作标准，合并心血管疾病、脓毒症、肺部感染等基础疾病或严重PAP的病人无法进行该治疗，其主要的并发症有继发感染、气胸、胸腔积液、低氧血症，甚至死亡[2,8-9]。研究发现，皮下注射或者吸入粒巨噬细胞集落刺激因子以及口服降脂药物对PAP也可能有治疗效果，但这些药物需要更深入的研究明确其作用机制及用法[10-11]。PAP的治疗研究目前还比较表浅，对可能治疗方法的继续探讨及发现新的治疗方法成为亟待解决的问题。我们偶然观察到血府逐瘀汤对aPAP的治疗有利，故继续收治了3例应用血府逐瘀汤治疗的aPAP病人，将其临床检查结果与5例进行全肺灌洗病人进行比较，以评价血府逐瘀汤对aPAP的治疗价值。

有研究结果表明，PAP临床治疗有效的标准为P(A-a)O2减少1.33 kPa以上[12]。本文结果显示，至随访结束时，WLL组P(A-a)O2比治疗前降低了2.36 kPa，而XFZYD组P(A-a)O2改善更明显，降低了3.53 kPa，最终恢复到正常值范围内。XFZYD组PaO2、FVC% Pred以及DLCO% Pred的改善与P(A-a)O2一致，均显著优于WLL组。LDH是评价PAP严重程度的主要血清标志物[1,12-13]。国内外研究发现，LDH水平增高与PAP病人P(A-a)O2增大以及DLCO% Pred和FVC% Pred降低相关，且LDH水平可以预测PAP的治疗效果[14-15]。本研究结果显示，治疗后两组的LDH水平虽有所降低，但差异无统计学意义，推测可能与样本量偏少有关。CEA、NSE等肿瘤标志物在aPAP病人血清和支气管肺泡灌洗液(BALF)中的浓度均升高，因此也被作为血清标志物[15-16]。有研究结果表明，CEA和NSE水平与aPAP病人的DLCO% Pred、PaO2和SaO2呈负相关[15,17]。本文研究结果显示，两组病人治疗后CEA和NSE的血清浓度均显著降低，并且XFZYD组的浓度明显低于WLL组。综合以上结果，我们认为血府逐瘀汤治疗aPAP是有效的。

CAMPO等[8]在2016年完成了一项关于全肺灌洗的全球调查，结果显示，368例PAP病人在5年内接受了平均(2.5±1.5)次全肺灌洗，约10%的病人需要进行5次以上全肺灌洗。本研究WLL组5例病人中有2例分别在治疗8和12个月时进行了第2次全肺灌洗，之后所有病人都达到了相对稳定的状态，直到随访结束。而XFZYD组4例病人在2年的随访期内实验室检查指标均持续改善，表明血府逐瘀汤的治疗效果优于全肺灌洗。

图中上2排为WLL组，下2排为XFZYD组，从左往右依次为治疗前以及治疗后1、3、6、12、24个月。治疗前两组病人双肺内均可见弥漫性磨玻璃影及小叶间隔增厚，呈铺路石征；治疗后两组肺受累面积逐渐减小，以XFZYD组更为显著。

表2 两组病人胸部CT上肺受累面积百分比比较(χ/%)

表3 两组病人不同时间各检测指标的比较

肺泡表面活性物质是由80%的极性脂类(主要是磷脂酰胆碱)、10%的非极性脂类(主要是游离胆固醇)和10%的蛋白组成[18]。它对于降低肺泡表面张力至关重要，其流动性需要胆固醇来维持[19]。胆固醇稳态失衡是PAP的重要发病机制，有研究结果显示，aPAP病人BALF中游离胆固醇增加60倍，胆固醇酯增加24倍[17]。MCCARTHY等[11]研究发现，他汀类药物可以抑制肺泡巨噬细胞合成胆固醇，并可以促进高密度脂蛋白胆固醇的合成、转运和清除，从而降低胆固醇的含量，并推测这是他汀类药物治疗PAP的机制。据报道，与辛伐他汀相似，血府逐瘀汤可以降低血脂水平(特别是TC)[4-5]。已有研究结果表明，血府逐瘀汤可以降低高脂血症大鼠TC、LDL-C的血清浓度并提高HDL-C的血清浓度[4]，在血府逐瘀汤治疗人类高脂血症的荟萃分析中也得到了相同的结果[20]。本文结果显示，治疗前两组病人均存在高脂血症，TC、TG、LDL-C水平均高于正常值范围，治疗后两组血清TC、LDL-C水平均显著降低，但治疗后XFZYD组血清TC、TG水平显著低于WLL组，HDL-C水平显著高于WLL组。因此，我们推测血府逐瘀汤可能是通过减轻病人的高脂血症来治疗aPAP。

综上所述，血府逐瘀汤治疗aPAP是有效的，其机制可能与减轻高脂血症有关。对于存在全肺灌洗禁忌证、全肺灌洗后无显著疗效或者病情轻尚不需要行全肺灌洗的aPAP病人，可以考虑应用血府逐瘀汤治疗。因为aPAP的发病率低，故本研究收集的病例数较少，还需要在将来收集更多的病例进行更深入的研究以明确血府逐瘀汤治疗aPAP的效果及机制。