三维超声参数预测急性心肌梗死合并左心室室壁瘤经皮冠状动脉介入术后转归的价值*

沈丹，颜紫宁，范莉，芮逸飞

（常州市第二人民医院心超室，江苏常州 213003）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）属心血管疾病的危急重症之一，近年来其患病率呈逐年上升趋势，且病死率随年龄的增长而升高，已成为缺血性心脏病的主要死亡原因[1]。而左心室室壁瘤（left ventricular aneurysm, LVA）属AMI 机械并发症之一，10%～38% AMI 存活患者出现LVA，其中近85% LVA 发生在心尖部，主要累及左心室前降支，少数发生在下后壁接近心底部[2]。AMI 后LVA 形成可破坏心室正常结构，干扰心室收缩及舒张功能，引起心力衰竭、恶性心律失常、附壁血栓等并发症，5年生存率仅为55%左右[3]。前降支严重阻塞及梗死区域血流未及时恢复是AMI 后LVA形成的最关键原因，故早期及时重建血运对缩小心梗面积、改善心脏收缩功能具有重要临床意义；而早期再灌注治疗已被证实可挽救心肌，抑制LVA形成，促进左心功能早期恢复[4]。

目前经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention,PCI）已被证实可重建血运循环，建立侧支循环，抑制左心室重构，改善梗死区周边缺血心肌血流，抑制心肌梗死进展，改善左心室形态及收缩功能[5]。而对于AMI 合并LVA 患者，急诊PCI 后准确评估左心室形态及收缩功能，对临床疗效及预后判断具有重要临床意义。近年来超声技术逐渐发展，实时三维超声心动图（real-time three-dimensional echocardiography, RT-3DE）在定性、定量分析AMI 合并LVA 患者左心室结构和瘤体局部形态、定量评价左心室容积大小和收缩功能方面较二维超声更加准确[6]，但鲜有报道其对AMI 合并LVA 患者PCI 术后转归的临床意义。

本研究利用RT-3DE 定量分析患者术前及术后2 个月左心室几何形态及整体收缩功能，旨在探讨急诊PCI 术后2 个月AMI 合并解剖性、功能性及伴血栓性LVA 患者的疗效，以期对该病的治疗决策及预后判断提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2020年1月在常州市第二人民医院行急诊PCI 术的AMI 合并LVA 患者80 例。其中，男性59 例，女性21 例；年龄40～85 岁，平均（60.40±9.60）岁。患者发病至入院时间均＜2 h，入院后即刻进行RT-3DE 检查，3 h 内进行PCI 干预。根据LVA 病理解剖分型将患者分为A 组（AMI 合并功能性LVA）、B 组（AMI 合并解剖性LVA）和C 组（AMI 合并血栓性LVA），分别为31 例、28 例和21 例。本研究经医院医学伦理委员会批准[No：（2019）KY023-01]。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准①符合《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[7]AMI 诊断标准；②符合《超声诊断学（第3 版）》[8]LVA 诊断标准，包括功能性LVA（左心室前壁及心尖部室壁局部变薄，回声加强，室壁运动减弱，心尖部室壁收缩期向外膨出且呈瘤样改变）、解剖性LVA（左心室前壁及心尖部室壁局部变薄，功能丧失，回声加强，心尖部室壁整个心动周期均膨出，出现瘤样改变，无运动或呈矛盾运动）和血栓性LVA（心尖部室壁瘤形成，可见附壁血栓）；③符合PCI 手术指征；④临床资料完整。

1.2.2 排除标准①严重心、肝、肾功能不全；②慢性肺部疾病；③严重心脏瓣膜病；④陈旧性心肌梗死；⑤入组前1 个月内有大手术史或严重外伤史。

1.3 方法

使用Vivid E9 彩色超声诊断仪（美国GE 公司）进行RT-3DE检查。3V三维探头，频率1.7～3.4 MHz，取样深度15～25 cm。患者左侧卧位，保持平静呼吸，连接同步模拟心电图，三维图像采集后获取心尖四腔切面，待增益、帧频等参数调整后，获取标准心尖四腔、心尖三腔和心尖两腔的二维图像。选择心内膜显示最为清晰的心尖四腔二维图像，分别在左心室舒张末期及收缩末期标记二尖瓣环连线中点，明确心尖位置。由系统软件自动进行左心室内膜勾画，并自动显示左心室功能有关参数，包括左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）、左心室舒张末期容积（left ventricular end-diastolic volume, LVEDV）、左心室收缩末期容积（left ventricular end-systolic volume,LVESV）、心排血量（cardiac output, CO）、球形指数（spherical index, SPI）。按照体表面积（body surface area, BSA）计算左心室舒张末期容积指数（left ventricular end-diastolic volume index, LVEDVI）、左心室收缩末期容积指数（left ventricular end-systolic volume index, LVESVI）及心脏指数（cardiac index, CI）。相关公式如下：BSA（m2）=0.0061× 身高（cm）+0.0128× 体重（kg），LVEDVI=LVEDV/BSA，CI=CO/BSA，LVESVI=LVESV/BSA。患者RT-3DE 检查均由医院经验丰富的2 位超声科主治医师操作，上述指标测量3 次后取平均值。2 位超声科主治医师意见不一致时，由第3 位超声科主治医师参与讨论，进一步结合临床及冠状动脉造影术检查结果予以综合诊断。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用单因素方差分析，进一步两两比较用LSD-t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验；相关性分析用Pearson 法。P＜0.05 为差异有统计学意义

2 结果

2.1 各组临床资料比较

各组患者的性别、年龄、吸烟史、PCI 手术史，以及单支冠状动脉病变、高血压、高脂血症、糖尿病、心肌梗死、脑卒中、心绞痛比较，经方差分析或χ2检验，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

2.2 各组患者手术前后心功能指标的变化

A、B、C 组患者手术前后心功能指标的差值比较，经方差分析，差异均有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较结果：C 组患者手术前后LVEDV、LVESV、LVEDVI、LVESVI 降低幅度小于A、B 组（P＜0.05）；C 组患者手术前后CO、CI 升高幅度大于A 组，但小于B 组（P＜0.05）；B 组患者手术前后LVEDV 降低幅度小于A 组（P＜0.05），CO、CI 升高幅度大于A 组（P＜0.05），LVESVI 降低幅度大于A 组（P＜0.05）。见表2。

表2 各组患者手术前后心功能指标的差值比较 （±s）

表2 各组患者手术前后心功能指标的差值比较 （±s）

组别A组B组C组F 值P 值n 31 28 21 LVEDV/mL-8.18±2.14-6.50±1.54-2.10±0.43 88.918 0.000 LVESV/mL-13.05±2.16-12.31±2.44-3.00±0.53 184.111 0.000 CO/（L/min）0.38±0.07 1.08±0.32 0.61±0.14 85.891 0.000 LVEDVI-3.52±0.65-3.32±0.51-2.50±0.43 22.779 0.000 LVESVI-6.57±1.86-7.60±2.03-4.80±1.02 15.446 0.000 CI 0.20±0.04 0.61±0.14 0.32±0.09 133.292 0.000

2.3 各组患者手术前后LVEF、SPI的变化

各组患者手术前后LVEF、SPI 的差值比较，经方差分析，差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较结果：C 组患者手术前后LVEF 升高幅度小于A、B 组（P＜0.05），SPI 降低幅度小于A 组（P＜0.05）；B 组患者手术前后SPI 降低幅度小于A 组（P＜0.05）。见表3和图1。

表3 各组患者手术前后LVEF、SPI的差值比较 （±s）

表3 各组患者手术前后LVEF、SPI的差值比较 （±s）

组别A组B组C组F 值P 值n 31 28 21 LVEF/%0.06±0.02 0.06±0.01 0.03±0.01 32.134 0.000 SPI-0.06±0.01-0.04±0.01-0.04±0.02 21.344 0.000

图1 AMI合并LVA患者影像学图像

2.4 手术前后LVEF、SPI 与左心室心功能指标的相关性

Pearson 相关性分析结果表明，AMI 合并LVA 患者术前及术后2 个月LVEF 与SPI 无相关性（P＞0.05），与LVEDV、LVESV、CO、LVEDVI、LVESVI、CI呈负相关（P＜0.05）。AMI 合并LVA 患者术前及术后2 个月SPI 与LVEDV、LVESV、CO、LVEDVI、LVESVI、CI 无相关性（P＞0.05）。见表4。

表4 手术前后LVEF、SPI与左心室心功能指标的相关性

3 讨论

AMI 后梗死区域白细胞释放大量炎性介质，使心肌细胞凋亡及坏死，并形成纤维瘢痕组织，导致梗死区心肌薄弱、纤维化，引发左心室重塑，基于心室压力负荷增加下收缩期局部室壁向心外膨出，呈瘤样改变，最终形成LVA。大面积透壁性前壁心肌梗死易发LVA，多见于心尖及前壁，少数处于下后壁接近心底部。LVA 根据病理解剖分型可分为功能性LVA、解剖性LVA 及血栓性LVA，其中功能性LVA 瘤腔内存在肌小梁，心肌并未完全坏死，内有大量顿抑和/或冬眠心肌细胞，血供恢复后其心功能可唤醒；解剖性LVA 瘤腔内无肌小梁，左心腔扩大并变形，心肌收缩功能降低；而血栓性LVA 往往伴附壁血栓形成，心尖部多发。LVA 的形成可引起多种并发症，如心律失常、附壁血栓、心力衰竭等，严重情况下可危及患者生命，而AMI 后早期再灌注治疗已被证实能改善左心室功能，预防LVA[9]。AMI 发病4 h 内实施早期再灌注治疗，可避免缺血心肌细胞进一步坏死，抑制梗死区室壁透壁情况进一步发展，预防梗死区周边心肌细胞受损，抑制左心室重构，改善左心功能；虽然发病6 h 后再灌注不能挽救坏死心肌，但是可促使梗死区室壁僵硬度增加，促进梗死区瘢痕愈合，抑制心室重构。目前临床已证实急诊PCI 可早期开通罪犯血管，恢复心肌灌注，延缓心室重构，改善左心室收缩功能[10]。

RT-3DE 作为目前应用最为广泛的LVA 检查手段，经全容积显像可实时获取感兴趣区立体结构数据，清晰显示心腔内部解剖及室壁瘤局部形态，并真实反映出LVA 局部膨出范围、部位、程度，尤其对病理状况下心室结构与心功能测量具有独特优势，已被证实在评价LVA 患者左心室功能方面临床意义重大。周生辉等[11]报道，在左心室容积、心输出量、LVEF 测量方面，RT-3DE 与心脏磁共振的一致性及相关性良好，且在左心室节段收缩功能及整体舒张功能定量评价方面优于常规二维超声心动图。童仙君等[12]报道，RT-3DE 定量分析左心室功能准确性优于二维超声，且与磁共振成像具有良好的相关性。此外，RT-3DE 还可自动测定SPI，不受心腔形态几何假设限制，无需公式计算，其测定结果较常规二维超声更为准确[13]。

本研究结果表明，AMI 合并功能性LVA 患者急诊PCI 术后左心室收缩功能明显提高，左心室体积明显缩小，形态恢复明显。分析其原因可能为AMI合并功能性LVA 患者瘤体内有大量顿抑和/或冬眠心肌，心肌细胞并未完全坏死，通常无需外科手术，急诊PCI 即可重建血运，恢复缺血心肌血供，挽救濒死心肌，唤醒顿抑和/或冬眠心肌，促使心肌收缩功能早期恢复，阻止左心室重构进行性发展，改善患者近期预后。

本研究结果表明，AMI 合并解剖性LVA 患者急诊PCI 术后左心室体积明显缩小，形态有所恢复，预示患者急诊PCI 术后收缩功能明显提高，心脏排血能力有所恢复。SUI 等[14]也证实急诊PCI 术能改善解剖性LVA 患者左心室形态及收缩功能，与本研究结果一致。分析其原因可能为AMI 后短期内非梗死区仍有心肌细胞存活，而急诊PCI 术可有效开通狭窄甚至完全阻塞的冠状动脉，促进侧支循环，改善非梗死区存活的顿抑和/或冬眠心肌血流灌注，提高收缩功能，促使射血能力早期恢复，从而增强心脏排血能力，诱导左心室容积逐渐缩小，促使形态逐渐恢复。可见急诊PCI 术治疗AMI 合并解剖性LVA 患者短期疗效确切。

本研究结果表明，AMI 合并血栓性LVA 患者急诊PCI 术后左心室体积明显缩小，形态有所恢复；但C 组术后2 个月LVEF 较术前并无显著变化，推测其原因可能为左心室附壁血栓多附着于室壁矛盾运动心尖处，基于血栓干扰下血流瘀滞，致使左心室收缩功能降低，即使急诊PCI 重建血运，残存心肌短时间内也无法恢复局部收缩功能，导致左心室重构可能呈进行性发展，另外也可能与样本量偏少有关，具体机制仍有待今后进一步探讨。AMI 合并血栓性LVA 患者瘤体内往往会因血流瘀滞、血小板及纤维蛋白于心室内膜处附着易形成血栓，虽然急诊PCI 虽然可缩小左心室体积，促使形态有所恢复，但是短时间内仍不能恢复残存心肌局部收缩功能。

本研究分析患者急诊PCI 术后左心室形态及整体收缩功能恢复情况，发现AMI 合并功能性LVA患者状态最好，AMI 合并血栓性LVA 患者收缩功能的提高并不明显，推测与LVA 病理进展有关。通常AMI 合并功能性LVA 患者损伤较小，故急诊PCI术后恢复效果最佳；而AMI 合并血栓性LVA 患者损伤最为严重，故术后恢复缓慢。本研究中AMI 合并LVA 患者术前及术后2 个月LVEF 与SPI 无相关性，可能与样本量偏少有关；而术前及术后2 个月LVEF 与LVEDV、LVESV、CO、LVEDVI、LVESVI、CI 呈负相关，SPI 与其他指标无明显相关性，推测与LVA 病理进展有关。朱筱等[15]认为AMI 患者出现左心室重构后，左心室自原来规则形态逐渐进展至不规则（似球形），形成LVA，而SPI 与LVEF 呈负相关，随着SPI 逐渐下降，LVEF 逐渐增大，预示左心室收缩功能越好，与本结论存在偏差，可能与样本量大小有关。笔者推测，随着SPI 逐渐增大，其形态越趋于球形，致使左心室容积不断增大，LVEF 不断下降，而收缩功能逐渐下降，心脏排血能力逐渐降低，心脏指数越小，故手术前后LVEF 与LVEDV、LVESV、CO、LVEDVI、LVESVI、CI 均有相关性。RT-3DE 可准确测量AMI 合并LVA患者手术前后心功能相关参数，定量评估左心室几何形态及整体收缩功能的变化，在评估急诊PCI对患者短期疗效中发挥着重要作用。但本研究纳入样本量偏少，缺少其他方法作为对比，术前未予以左心室造影检查，无法与RT-3DE 检查结果对比，且三维探头偏大等因素可能导致左心室显著增大者心尖部无法完全包络，为此还需后续开展横、纵向研究，以获得更为可靠的结论。

综上所述，RT-3DE 可定量分析AMI 合并LVA患者左心室形态、整体和局部收缩功能，而AMI 合并功能性及解剖性LVA 患者急诊PCI 术后心室形态和整体收缩功能改善明显，证实RT-3DE 定量分析可评估急诊PCI 的短期疗效。尤其LVEF 和SPI 在急诊PCI 的短期疗效评估中发挥着重要作用。