原发性高血压伴左心室肥厚患者常规治疗效果的影响因素分析*

张文婷，李方江，白雪琴，要彤，刘玉玉，张爱婷，任淑珍，房志琴，程佳媛

（河北北方学院附属第一医院1.心脏功能检查科，2.心血管内科，河北张家口 075000）

原发性高血压（essential hypertension, EH）是一种与遗传、生活习惯、神经体液等多因素相关的慢性疾病，具有病程长、并发症多等特点。左心室肥厚（left ventricular hypertrophy, LVH）是EH 的常见并发症，一般来说由于EH 患者心脏后负荷压力增强，引起神经内分泌及血流动力学等代偿作用，患者心肌增厚；当心脏处于失代偿期时会发生离心性肥厚，从而导致心律失常、冠状动脉粥样硬化性心脏病等疾病的发生，造成心力衰竭，增加患者的死亡风险，尽早诊断与治疗左心室肥厚十分必要[1-2]。LVH 患者随着病情发展可出现不同程度的左心室肥厚伴劳损、间歇性左束支传导阻滞（left bundle-branch block, LBBB）、永久性LBBB 的心电图表现，LBBB 的预后与基础心脏疾病密切相关。心率变异性（heart rate variability, HRV）是目前评价心血管系统自主神经系统活性及其调节功能的定量指标，可反映交感神经及副交感神经的交互作用[3]。有研究发现，EH 患者HRV 明显低于体检健康者，且心率加快、交感神经活性升高是EH 发生、发展的危险因素[4]。鉴于此，本研究通过随访EH 伴LVH 患者的常规治疗效果，并通过多因素Logistic 回归分析相关危险因素，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2020年1月河北北方学院附属第一医院收治的EH 伴LVH 患者400 例作为研究对象。其中，男性247 例，女性153 例；年龄45～85 岁，平均（64.17±15.20）岁。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者自愿参加试验并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 入组标准①符合EH 诊断标准，伴LVH；②接受厄贝沙坦治疗；③临床资料完整。

1.2.2 排除标准①继发性高血压；②厄贝沙坦过敏者；③采取其他方式治疗者；④合并先天性心脏病、风湿性心脏病、心律失常、心房颤动患者。

1.3 常规治疗方案

全部患者给予厄贝沙坦片（吉林长春修正药业集团股份有限公司，国药准字H20053912，规格：0.15 g×28 片）1 片/d，1 次/d，晨起口服，连续治疗3 个月。

1.4 疗效评估及分组

疗效评估参照参考文献[5]。显效：收缩压降低≥20 mmHg 或舒张压降低≥10 mmHg 或血压降至正常水平；有效：收缩压降低10～20 mmHg 或舒张压降低5～10 mmHg；无效：未达上述标准。根据治疗效果进行分组，显效、有效患者纳入有效组，无效患者纳入无效组。

1.5 调查方法

调查问卷内容包括患者年龄、性别、高血压病程、入院时舒张压及收缩压、入院时LVH 水平、间歇性LBBB 及HRV。LVH 程度根据患者心电图QRS 波群电压情况将分为轻度肥大、中度肥大、重度肥大；采用Myocadial Scan 动态心电分析系统（美国DMS 公司）检测两组患者24 h 动态心电图，统计间歇性LBBB 发生率；HRV 采用DMS-P4 软件分析，检测正常RR 间期标准差（standard deviation of all normal RR interval,SDNN）、相邻RR 间期之差的均方根（square root of the mean of the squares of successive RR interval differences, RMSSD）、相邻RR 间期差值＞50 ms 的RR 间期所占百分数（the percentage of intervals ＞ 50 ms different from preceding interval,PNN50）、高频（high frequency, HF）、低频（low frequency, LF）、极低频（verification of low-frequency,VLF）及LF/HF 值。

1.6 统计学方法

所有数据采用EpiData 3.1 双录入，数据分析采用SPSS 23.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验；采用多因素Logistics 回归模型分析EH 伴LVH 患者常规治疗效果的影响因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效分析

400 例患者治疗后，显效、有效、无效患者分别为269 例、90 例、41 例，有效率为89.75%。

2.2 EH伴LVH患者常规治疗效果的单因素分析

两组患者性别及入院时VLF、LF/HF 比较，经t或χ2检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者年龄、高血压病程、入院时血压、入院时LVH、入院时间歇性LBBB 发生率，以及入院时SDNN、RMSSD、PNN50、HF、LF 比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 EH伴LVH患者常规治疗效果的单因素分析

2.3 EH伴LVH患者常规治疗效果的多因素分析

以是治疗效果作为因变量（无效=1，有效=0），以单因素分析中差异有统计学意义的指标[年龄（≥65 岁=1，65 岁=0）、高血压病程（≥10年=1，＜10年=0）、入院时舒张压（实际值）及收缩压（实际值）、入院时LVH（重度肥大=1，轻度/中度肥大=0）、入院时间歇性LBBB（是=1，否=0）、入院时SDNN（实际值）、入院时RMSSD（实际值）、入院时PNN50（实际值）、入院时HF（实际值）、入院时LF（实际值）]作为自变量，建立多因素Logistic 回归模型。结果显示：年龄≥65 岁、高血压病程≥10年、入院时舒张压较高、收缩压较高、入院时LVH 重度肥大、入院时发生间歇性LBBB，以及入院时SDNN、RMSSD、HF、LF 是EH伴LVH 患者常规治疗无效的危险因素（P＜0.05）。见表3。

表3 影响EH伴LVH患者常规治疗效果的多因素Logistic回归分析参数

3 讨论

高血压属于慢性非传染疾病，随着人口老龄化、生活压力增大以及饮食习惯的改变，我国高血压患病率呈上升趋势[6-7]。LVH 是EH 的主要并发症之一，随着LVH 病情进展，冠状动脉储备能力逐渐下降，心肌缺血、心力衰竭等发生率升高，LVH 是心血管事件的一个独立危险因素[8]。ABDEL GHAFAR 等[9]报道，合并LVH 患者心率加快比单纯EH 患者更加明显，且心肌缺血、心力衰竭等发生率也比单纯EH 患者高，心脏性猝死发生风险增加30%～40%。所以EH 合并LVH 患者发病期间，为了更好地控制疾病的发生、发展，需要密切关注靶器官的情况，积极采取有效措施，分析影响治疗效果的影响因素，以预防心脑血管事件发生。本研究采用多因素Logistic 回归分析发现，除年龄（≥65 岁）、高血压病（≥10年）、入院时舒张压、收缩压较高、入院时LVH 程度（重度肥大）等已被证实的影响因素外，入院时发生间歇性LBBB 及入院时SDNN、RMSSD、HF、LF 也是EH 伴LVH 患者常规治疗无效的危险因素。

间歇性LBBB 在临床少见，是永久性LBBB 的前期，可表现为胸闷、胸痛、心悸、气促、呼吸困难、发绀等，无明显特异性，与基础心脏疾病密切相关，血流动力学一般无明显异常。本研究结果显示，无效组间歇性LBBB 发生率较高，治疗后效果与有效组差异较大，提示合并间歇性LBBB与疗效较差相关。分析其原因如下：当心肌缺血、心脏瓣膜病等疾病程度加重时，冠状动脉左束支发生供血不足[10]，心脏的传导系统受损，导致有效不应期及相对不应期发生病理性延长，当危险因素经治疗及临床症状缓解改善后，阻滞程度相应减轻，心电图恢复正常，表现为间歇性完全性LBBB 的心电图改变。随着患者病情加重，间歇性LBBB 可能发展成为永久性LBBB[11]。间歇性LBBB为永久性LBBB 的前期表现，且高血压所致间歇性LBBB 不可逆转，因此治疗难度较大，疗效较差。

有研究表明，心脏不良事件的发生多与心脏功能及心肌电活动的稳定性有关，心血管患者多存在自主神经功能紊乱，而自主神经调控功能又影响心脏泵血功能及心肌电活动的稳定性，造成恶性心律失常、心力衰竭等[12]。交感神经激活在EH 发病中起着重要作用。有研究表明，HRV 降低后，EH 的发病率很可能上升，分析原因可能与患者交感神经活性增强、副交感神经活性降低有关，自主神经的紊乱引起HRV 异常，从而增加了EH 的发生风险，同时长期的交感神经过度兴奋会造成心血管系统多种并发症的发生[13-14]。HRV 主要反映心脏自主神经调节的动态平衡状态，可用于评价自主神经功能障碍，量化各种心脏和非心脏疾病的相关风险[15]。对患者的HRV 进行检测能够了解患者的血压是否保持在稳定状态，及时监测患者的心脏自主神经功能是否发生异常改变，从而采取有效的治疗及预防措施，有效降低EH 患者并发症的发生概率。HRV 指标中SDNN 主要反映交感神经和副交感神经的活性[16]，RMSSD、PNN50 反映迷走神经活性，LF 反映交感神经和迷走神经的双重影响，LF/HF 反映交感神经和迷走神经张力的平衡[17]，VLF 反映交感神经活性[18]。本研究中，治疗后无效组SDNN、RMSSD、PNN50、LF、HF 较低，提示治疗后无效组的自主神经系统恢复较有效组较差，与王晶等[19]原发性高血压伴靶器官损伤组SDNN、SDANN、PNN50 明显低于高血压组结果相似。其作用机制可能与交感神经活性降低和/或迷走神经活性增强时HRV 发生率升高，而切断迷走神经后HRV 消失有关，EH 会导致心脏交感和迷走神经功能失调，进而发生自主神经功能紊乱。且EH 合并LVH 患者多伴有心肌肥大和间质纤维化，由于心肌排列出现异常，同时交感神经活性增强可导致血管强烈收缩和血压持续上升，从而加重心脏的负荷，发生心肌重构[20]，加重心肌缺血及心功能损害，使迷走神经功能进一步减弱、心脏应激性增强、心脏电生理紊乱，治疗难以取得较好的效果。

综上所述，合并间歇性LBBB、HRV 降低与EH伴LVH 患者常规治疗后疗效不佳有关。