早期渐进性运动训练对ICU老年病人自身肌力和自理能力的干预效果分析

贾金凤 徐晓 赵红梅

重症监护室(ICU)为重病或昏迷的病人提供隔离和设备，可以提供最佳的护理和更有针对性的疾病监测，以取得良好的治疗效果[1-2]。ICU病人治疗措施多、治疗持续时间长、长期卧床，加之镇静剂、肌肉松弛剂、呼吸机的使用极易导致呼吸肌无力，影响病人脏器功能恢复，血流动力学稳定后极易出现脱机困难、恢复缓慢等症状，因此无法进行早期功能锻炼[3]。研究表明，ICU长期卧床不起的病人早期不能自主运动，可能导致肌肉萎缩、关节僵硬、压力性损伤或四肢瘫痪，严重者可发生足下垂、坠积性肺炎、深静脉血栓等并发症，威胁病人的生命健康[4]。在临床实践中，评价病人生活质量的指标主要包括肌力和自理能力，一些研究表明，老年ICU病人在发病或受伤后48 h内开始丧失相关肌力，降低了老年ICU病人的自理能力和生活质量[5]。因此, 本文分析早期渐进式运动训练对ICU老年病人肌力及自理能力的干预效果，以指导今后的临床干预。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用前瞻性研究法，对2019年3月至2021年3月期间在我院接受治疗的132例ICU老年病人进行研究，将病人使用随机数表法分为2组，每组66例。观察组中男41例，女25例，年龄60～95岁，平均(81.28±5.49)岁。其中骨科术后19例，呼吸衰竭15例，急性脑梗死12例，感染性休克10例，其他10例。对照组中男38例，女28例，年龄61～96岁，平均(80.96±5.12)岁，其中骨科术后21例，呼吸衰竭17例，急性脑梗死11例，感染性休克9例，其他8例。2组的一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。本研究已经通过我院伦理委员会批准，且参加研究的病人及家属对该研究均已知情且签署同意书。

1.2 纳入标准 (1)需要给予干预护理的ICU老年病人；(2)年龄≥60岁；(3)ICU入住时间>24 h；(4)无感官或意识障碍；(5)血流动力学稳定；(6)急性生理与慢性健康评分Ⅱ>15分。

1.3 排除标准 (1)恶性肿瘤；(2)既往有神经肌肉病史或肢体功能障碍；(3)急性心肌梗死、骨盆骨折或颅内压升高；(4)入ICU后生命体征不稳定；(5)先天性四肢不全或重要脏器功能障碍；(6)依从性差且不配合治疗干预措施。

1.4 方法 对照组：给予常规ICU护理干预。实时监测病人的生命体征变化，把床头抬高到30°～45°，根据病人情况进行胸部物理治疗，采取措施为吸痰处理，以保持呼吸顺畅，15 min/次，2次/d；每隔2 h翻身、叩背1次，以避免压力性损伤；做好口腔、气管切开处、会阴等部位的卫生护理工作，确保病人的各导管固定合理且畅通无阻，以避免压迫、弯曲和脱出；给予病人身体按摩和肢体气压治疗，每天2次，30 min/次；对病人及其家属进行健康教育和心理护理，根据医生的建议提供营养支持和血糖控制干预。

观察组：给予常规ICU护理干预联合早期渐进性运动训练。(1)建立干预训练小组：1名护士长和6名护士为主要成员，ICU医生、康复理疗师、物理治疗师、呼吸治疗师为顾问。每天上午团队成员使用镇静程度评估表(RASS)对每位病人的意识、肌力、生命体征和疾病发展进行评估，并制定针对性的干预计划，以进行早期渐进式运动训练。确定病人病情是否符合早期渐进式运动训练的基本标准，确定训练方法；每周召开小组讨论会，研究讨论病人在实际操作中遇到的问题和困难，修订和完善已制定的方案。(2)建立电子档案：为每位ICU病人建立独立的电子档案，内容包括病人的年龄、住址、联系电话、主要亲属等基本信息；病人的临床症状、各项检查指标的结果，以及病人的日常评估和锻炼计划。(3)依据病人的具体情况，制定不同阶段的干预方案。①当RASS评分≤-2分或格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分≤12分，且心电图无异常时，则给予病人被动运动，辅助举臂(将双手十指交叉置于胸前上举)、握拳(帮助病人握拳和展开手指)、踝泵运动(握住双足足尖，向上勾脚，然后足尖向下绷直)和脚踏车被动运动(将双足放在踏车台板上，设置舒适的频率)，以上训练均每日2次，每次15 min。②当RASS评分为-2～0分或GCS评分>12分，心电图无异常，意识清晰，肌力为3级时，开展直腿抬高运动(将大腿和小腿伸直，下肢抬高至足尖离地25 cm，维持2 s)；若肌力为3级以上，则首先给予直腿抬高运动并开展“8”字拉力器辅助扩胸运动。③当RASS评分为0分或GCS评分为15分，心电图无异常且意识清晰时，则开展扩胸运动(双手握住弹力带，两侧伸展)和床边下床活动(初次活动时首先在床旁垂腿活动10～15 min，然后在床边站立，如无头晕、无力等不适方可适当床旁活动)。

1.5 观察指标 (1)伸肌和屈肌肌力指标：使用美国Biodex-System-3型等速肌力测试系统进行检测，计算机上输入病人资料，预设60°/s和180°/s 2个程序，依据病人自身情况在60°/s下重复3次膝关节屈、伸运动，将最大值作为峰力矩(PT)，在180°/s下重复3次膝关节屈、伸运动，计算机采集肌肉收缩的前0.125 s作功量为爆发力(TAE)，并由计算机计算耐力(ER)、相对峰力矩(PT%BW)，自动打印。

(2)自理能力：使用自理能力调查表对运动锻炼、肢体活动、饮食管理、平衡能力、体力与感官进行评价，每个评价均为0～20分，分数越高说明自理能力越佳。

(3)医学研究理事会(MRC)评分：评估双侧屈肘肌、肩外展肌、伸腕肌等12个肌群情况，无任何肌肉收缩为0分；可收缩但无关节运动为1分；肢体可开展床面运动，但无法抵抗自身重力而抬起为2分；肢体可离开床面但无法抵抗阻力为3分；肢体可完成部分抗阻动作为4分；肌力正常为5分。总分为0～60分，分数越高说明四肢功能越佳。

(4)Barthel指数评分：对病人的进食、穿衣、修饰、大小便控制、沐浴、床椅转移、上下楼梯、平地行走45 m进行评价，总分为0～100分，分数越高说明自理能力越高。

(5)生活质量：采用国际普适生活质量量表(SF-36)[7]进行评估，包括生理职能(RP)、生理机能(PF)、一般健康状况(GH)、躯体疼痛(BP)、社会功能(SF)、精力(VT)、情感职能(RE)及精神健康(MH)。每个条目采用Likert 1～5级评分。除BP外，分数越高说明该方面的生活质量越佳。

1.6 统计学方法 采用SPSS 24.0软件包分析数据，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后2组伸肌肌力比较 干预前2组伸肌和屈肌的肌力指标差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后观察组和对照组的伸肌和屈肌的肌力指标均升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组干预前后伸肌和屈肌的肌力指标比较

2.2 干预前后2组自理能力、MRC、Barthel指数评分比较 干预前2组的各项自理能力指标评分、MRC、Barthel指数评分差异无统计学意义(P>0.05)；干预后2组的各项自理能力指标评分、MRC、Barthel指数评分均升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组干预前后自理能力、MRC、Barthel指数评分比较 分, n=66)

2.3 干预前后2组生活质量比较 2组干预前各项生活质量评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。干预后2组的BP评分均降低，且观察组低于对照组，其余各项生活质量评分均升高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组干预前后生活质量评分比较 分, n=66)

3 讨论

ICU是医院危重病人的集中管理单位，采用先进的诊断和监测技术，能够对病人进行连续、动态、定量的观察，关注疾病病理生理演变过程和治疗的完整性，并通过有效干预对危重病人进行积极治疗，从而帮助病人摆脱功能障碍和心理压力，降低感染率，缩短ICU住院时间，降低死亡率[6-7]。为避免下床、非计划拔管等不良事件的发生，传统护理中对老年ICU住院病人多采用长期卧床休息、定期背部拍打促排痰的护理方法，限制了病人活动[8]。老年群体较正常群体的身体机能明显衰减，而镇静剂的应用则加重了老年病人身体机能的衰减速度，人工气道和各种导管的应用大大限制了病人的早期活动，因此增大了各类并发症的发生率，如压力性损伤、坠积性肺炎、谵妄、获得性衰弱等，不仅会阻碍病人的康复进程，也会降低病人的自我管理能力，严重影响生活质量[9]。

以往有报道称ICU病人进行早期渐进性运动训练可获得一定的临床效果，但缺乏具体的阶段性个体指导[10]。本文结果显示，与干预前相比，干预后观察组的各项伸肌和屈肌肌力指标均升高，且高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；与干预前相比，干预后2组的各项自理能力指标评分、MRC、Barthel指数评分均升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。究其原因，早期进行渐进性运动训练能增加肌肉的主动运动和骨骼肌线粒体的数量，调节线粒体的生物学功能，促进肌球蛋白重链的转化，抑制骨骼肌蛋白质的降解，减少CRP和IL的表达水平，增加肌肉蛋白质和糖原的储存，改善肌肉的代谢功能，提高肌肉质量[11-12]。且早期进行渐进性运动训练可刺激神经末梢神经冲动，调节脑内神经递质，有助于恢复大脑的认知功能；骨骼肌的收缩和放松运动，还可以使病人保持警觉和清醒，从而实现对骨骼肌运动的独立控制，防止肌肉僵硬和肌肉萎缩，提高病人的肌力，改善自我管理能力和生活质量[13]。早期渐进性运动训练由本研究所组建的多学科护理团队进行，该团队熟悉病人的情况，由ICU医生评估病人病情，负责制定护理计划，确保病人安全，物理治疗师评估病人神经肌肉功能并提供相应的康复技术，呼吸治疗师协助管理呼吸道和呼吸机。观察组在康复过程中进行动态评估，全程监测病人病情变化，严格控制病人各个阶段的运动水平，并依据病人自身情况的逐步恢复给予针对性康复，逐步改善了老年病人的肌肉代谢功能，保证运动方案的可行性和科学性，从而避免或降低干预风险，提高了老年病人对运动训练干预的耐受性和临床干预效果[14-15]。

综上所述，ICU老年病人开展早期渐进性运动训练干预能够有效改善自身肌力，提高自理能力，改善生活质量。