老年胃癌根治术后病人出院30天内非计划再入院的危险因素分析

刘子婕 曹勤洪 姚学权

30 d内非计划再入院是指病人出院后30 d内因相同或相关疾病导致的无法预测的再次入院[1]。作为医疗质量的衡量标准，非计划再入院正受到越来越多的关注。现有一些研究表明，癌症病人30 d内非计划再入院与其高死亡率、低生活质量以及5年总生存期显著缩短有关[2]。非计划再入院给病人和医疗系统带来巨大的临床和经济负担，因此，降低出院后早期并发症发生率和再入院率具有重要意义。本研究通过对胃癌根治术后出院30 d内非计划再入院的老年病人的资料进行回顾性分析，合理评估影响早期非计划再入院的危险因素，以期为有效降低再入院率，改善病人预后、提高病人生活质量提供参考依据。

1 资料和方法

1.1 研究对象 选取2009～2019年在江苏省中医院消化系肿瘤外科行根治性胃癌切除术的老年病人。纳入标准：(1)因原发性胃癌而接受根治性胃切除术(均采用开腹手术+D2淋巴结清扫术)的病人；(2)年龄≥70岁。排除标准：(1)同时患有其他恶性肿瘤；(2)住院期间或出院30 d内死亡；(3)因化疗、放疗等辅助治疗计划或其他无关疾病再次入院；(4)临床资料收集不完整、失访。共收集病例626例，年龄70～94岁，平均(75.2±4.2)岁，其中男457例，女169例，根据出院后30 d内是否发生非计划再入院分为再入院组(19例)和未再入院组(607例)。

1.2 观察指标 收集病人的临床及手术相关资料，包括年龄、性别、BMI、肿瘤分期和转移情况、基础疾病(糖尿病、冠心病、脑梗死、高血压)、其他合并症；术前Karnofsky功能状态(KPS)评分、白蛋白水平及贫血、肺功能、新辅助化疗情况；手术方式、手术时间、术中总失血量、术后并发症严重程度、住院时间及总住院时间。术后并发症严重程度采用Clavien-Dindo评分[3]进行分级，未出现并发症及1级、2级者定为无/轻度并发症，3级及以上者定为严重并发症。

1.3 统计学分析 采用SPSS 25.0软件进行数据分析。计量资料符合正态分布者以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，不符合正态分布者以中位数(四分位数间距)[M(P25,P75)]表示，组间比较采用非参数检验；计数资料以频数和百分比表示，组间比较采用卡方检验或Fisher精确概率法：运用Logistic回归分析影响胃癌根治术后病人再入院的独立危险因素，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 出院30 d内非计划再入院原因 在本研究中，共有19例病人出院30 d内发生非计划再入院，再入院的原因包括腹胀7例(36.84%)、感染6例(31.58%)、吻合口瘘3例(15.79%)、肠梗阻2例(10.53%)和肾功能不全1例(5.26%)。

2.2 2组病人临床相关资料比较 2组年龄、性别、BMI、肿瘤分期、基础慢病、其他合并症、术前肺功能情况、术前贫血状况、新辅助化疗与否及总住院时间等差异均无统计学意义(P>0.05)。与未再入院组相比，再入院组的术前白蛋白水平、KPS评分显著降低，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组病人临床相关资料比较(n, %)

2.3 2组病人手术相关资料比较 2组手术时间、术后并发症严重程度差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组病人手术相关资料比较(n, %)

2.4 出院30 d内非计划再入院危险因素的回归分析 Logistic回归分析发现，术前KPS评分(OR=0.971，95%CI：0.949～0.993，P=0.011)、术后并发症(OR=4.895，95%CI：1.843～12.999，P=0.001)是影响出院30 d内非计划再入院的独立危险因素。见表3。

表3 出院30 d内非计划再入院危险因素Logistic回归分析

3 讨论

老年胃癌病人常由于基础疾病复杂、患病后症状隐匿等原因导致就诊不及时、治疗效果不佳、预后一般。此外，受生理功能变化、器官功能衰退等因素影响，老年病人的自我照护能力、疾病管理能力、依从性等也较年轻病人明显下降，因此其出院后短期再入院的风险也更高。再入院不仅会给病人和医疗系统带来巨大的临床和经济负担，还可能影响病人的术后恢复、增加死亡风险[4]。明确病人早期再入院的发生率、原因及危险因素对于改善老年病人胃癌术后预后至关重要。

本研究再入院率为3.04%，这一结果远低于欧美国家报道的14.2%～15.4%[5]，这可能与我科积极实行出院后早期(2周内)随访有关。早期随访能发现一些潜在的再入院风险，促使病人及时门诊就诊解决，避免情况恶化致再入院治疗。

本研究表明，术前KPS评分较低是影响非计划再入院的独立危险因素。此外，尽管Logistic回归分析显示术前白蛋白水平不是非计划再入院的危险因素，但术前白蛋白水平下降的病人，其再入院率仍呈现一定升高趋势。白蛋白水平反映蛋白质的储存和利用，其减少与营养不良密切相关，而较低的KPS评分也往往代表了病人健康状态、营养情况较差。因此我们可以试着得出结论，术前营养不良会导致早期再入院风险增加。目前已有报道称，营养不良与腹部手术病人术后并发症的高发生率相关[6-7]，Zhuang[8]等的研究也证实了营养不良是影响胃癌病人出院后30 d内非计划再入院的危险因素。

在既往研究中，关于术后并发症与早期再入院之间的关联一向存在争议。Kassin等[9]认为术后住院期间出现并发症与较高的30 d再入院率独立相关，但在Asaoka等[10]及其他研究[8，11]中，术后住院期间出现并发症的病人，其再入院的风险并没有增加。我们的研究结果显示，与那些术后出现较轻并发症或未出现并发症的病人相比，出现严重并发症的病人再入院的风险显著增加。这可能是由于本研究对术后并发症进行了分层研究，更侧重于分析并发症严重程度的不同对再入院率的影响，而既往的研究更注重术后有无并发症对再入院的影响。

本次研究存在以下不足，首先，这是一项单中心的回顾性研究，且样本量相对较少，因此结果可能不能推广到国内其他医疗机构。其次，纳入的病人只记录了其再入院的主要原因，所以对于有多种潜在病因的病人来说，某些危险因素存在被低估或高估的可能。最后，病人是否再次入院还受到病人个人意志和社会经济条件的显著影响。

综上所述，我们的回顾性研究结果显示，老年病人胃癌根治术后出院30 d内非计划再入院率为3.04%。术前KPS评分较低及术后出现严重并发症是影响早期非计划再入院的独立危险因素。对伴有这些高危因素的胃癌根治术后老年病人，改善基础营养状况，加强围手术期及术后管理，强化对病人及家属的健康教育，完善出院前评估及出院后早期随访，或可降低其再入院风险，使之获得更大的生存收益。