益气活血方治疗非ST段抬高型心肌梗死心源性晕厥*

曹云艳

郑州大学附属郑州中心医院，河南 郑州 450000

近年来，心血管系统疾病成为危害社会居民身心健康的重点不良事件，其中非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)病情表现凶险、变化急剧，部分患者在发病后也无不适表现，容易被临床忽视，极易导致心源性猝死的发生[1-2]。心源性晕厥常见于60岁以上患者，随着年龄增加，其发病率也呈上升趋势。据不完全统计，我国老年患者心源性晕厥发生率高达20%，严重者甚至发生心脏性猝死[3]。NSTEMI是引起心源性晕厥的主要诱因，因心排血量急剧下降，回心血量减少，使脑灌注血量降低，最终形成心源性晕厥[4-5]。西医治疗NSTEMI并发心源性晕厥时，常采用解决病因、心肺复苏、补液等疗法，但西医不良反应多，整体效果不佳[6]。目前，中药可通过多途径有效防治心肌缺血、抑制血栓形成、恢复正常心肌及脑组织灌血流量。NSTEMI属中医“真心痛”“胸痹”范畴。临床认为，该病属本虚标实，本虚为气、阳、血、阴虚，标实为血瘀、痰浊、气滞，故在治疗上采用益气活血、行气化瘀、通阳散结等治疗原则。目前，中医药对NSTEMI并发心源性晕厥的治疗研究相对较少。笔者以70例NSTEMI并发心源性晕厥患者作为研究对象，对其采用益气活血方治疗，旨在为中医药治疗方案的选择提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月至2020年10月郑州大学附属郑州中心医院收治的70例NSTEMI并发心源性晕厥患者，并按随机数字表法随机平均分为对照组和观察组。对照组男21例，女14例；年龄50～76(63.97±7.02)岁；单支病变患者8例，双支病变患者16例，三支病变患者11例；急性生理与慢性健康评分14～24(16.83±1.52)分；发病至医院就诊时间30 min～12 h(58.83±16.76)min；晕厥伴胸闷、心慌11例，伴心绞痛3例，伴恶心呕吐3例，伴黑蒙5例，伴扑倒2例，伴抽搐3例；发作时立位4例，活动步行5例，坐位2例，卧位1例。观察组男20例，女15例；年龄50～76(64.89±8.48)岁；无病变患者1例，单支病变患者5例，双支病变患者17例，三支病变患者12例；急性生理与慢性健康评分14～24(16.29±1.76)分；发病至医院就诊时间30 min～12 h(59.71±13.39)min；晕厥伴胸闷、心慌10例，伴心绞痛4例，伴恶心呕吐5例，伴黑蒙4例，伴扑倒2例，伴抽搐2例；发作时立位5例，活动步行4例，坐位2例，卧位2例。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准患者符合NSTEMI的判定标准[7]：血清心肌坏死标志物超过参考值上限值；至少伴下列1项指标：心肌缺血；心电图显示缺血性ST-T段改变，或左束支传导阻滞；心电图显示病理性Q波形成；新的心肌活性丧失或局部室壁运动障碍；血栓形成。心源性晕厥：患者出现超过1次的黑蒙、头晕目眩、晕厥昏倒等缺血性晕厥症状。

中医辨证参照相关指南标准[8]。气虚血瘀证：心胸刺痛，动则加剧，伴头晕目眩、黑蒙、晕厥昏倒、气短乏力、心悸出汗，舌体肥大、边有齿痕，舌质暗淡或舌质瘀点、瘀斑；舌苔薄白，脉弦细无力。

1.3 病例纳入及排除标准(自拟)纳入标准：①入组患者符合上述诊断标准，且心功能NYHA分级为1—2级患者；②治疗前4周未服用影响临床结局的药物；③无研究药物过敏史；④患者对研究知情，并签署同意书。排除标准：①心功能NYHA分级为3—4级患者；②既往有冠状动脉搭桥术史；③有免疫系统疾病、甲亢或甲减者；④严重的呼吸系统疾病、肝肾功能不全、血液肿瘤疾病患者；⑤非NSTEMI心源性晕厥患者，如其他脑源性晕厥或其他类型的心源性晕厥；⑥治疗前服用特殊性药物影响研究结果。

1.4 病例剔除标准及脱落标准(自拟)剔除标准：①患者不符合上述纳入标准；②未按照规定服用药物患者；③无法准确对治疗效果做出判断的患者；④数据不全、临床资料欠缺者。脱落标准：①依从性差，研究未结束而退出试验患者；②研究期间出现重度不良反应而无法坚持研究患者。

1.5 治疗方法对照组给予常规西医治疗，入院后给予心肺复苏、阿托品注射，吸氧，控制血压<140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；依据患者病情：抗血小板治疗：阿司匹林(拜耳医药，国药准字J20130078)首次剂量300 mg，随后每日100 mg；或氯吡格雷(深圳信立泰，国药准字H20000542)，首次剂量225 mg，随后每日75 mg；抗凝：低分子肝素(深圳赛保尔，国药准字H20052319)，皮下注射 4 000 U，每12 h 1次；调脂：瑞舒伐他汀(阿斯利康药业，国药准字J20170008)，每次10 mg，每天1次；若无禁忌证：贝那普利(北京诺华，国药准字H20000292)，每次5 mg，每天两次；初期静脉滴注硝酸甘油(北京益民药业，国药准字H11020289)5～10 μg·min-1，待72 h后改为口服药物。患者若是同意，可采用冠状动脉介入术治疗。

观察组在对照组治疗基础上给予益气活血方，若患者无法口服，可先鼻饲，每次150 mL，每天3次，待患者恢复正常经口饮食后，再口服中药汤剂。方药组成：巴戟天、黄芪、延胡索各20 g，丹参30 g，淫羊藿、麦冬各15 g，熟附子、田七各10 g，水蛭6 g。辨证加减：挟寒凝者加干姜10 g；痰浊者加法半夏10 g，橘红8 g。以上中药由郑州大学附属郑州中心医院提供，由本院药房统一煎制。两组均连续用药4周。

1.6 观察指标

1.6.1 心功能患者在治疗前后检测左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、室壁节段运动指数(ventricular segmental motion index，WMSI)及心脏舒张期血流速度E与A峰比值(diastolic blood flow velocity E to A peak ratio，E/A)，WMSI指数：采用室壁节段性运动分析方法进行估算，采用16节段分区法对左心室室壁各节段的心肌运动情况进行评分：正常运动为1分，运动功能减退为2分，运动消失为3分，运动障碍为4分。

1.6.2 心肌酶功能患者在治疗前后检测血清肌酸激酶同工酶(serum creatine kinase isoforms enzymes，CK-MB)、心肌肌钙蛋白(cardiac troponin，cTnI)及磷脂酶A2(phospholipase A2，LP-PLA2)，于治疗前后采集静脉血3 mL，离心10 min，3 000 r·min-1，离心半径12 cm，随后测定心肌酶相关指标。

1.6.3 血流动力学患者在治疗前后检测血小板聚集率(platelet aggregation rate，PAG)、外周血管阻力指数(peripheral vascular resistance index，SVRI)、血管外肺水指数(extravascular lung water index，ELWI)及平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)；PAG以血小板聚集率测定仪器检测；其余3种指数测定：经右侧锁骨或颈内静脉穿刺置管，放置PICCO动脉导管，综合计算出3种指标。

1.6.4 中医证候积分于治疗前后记录其证候标准改变情况，包括心胸刺痛、头晕目眩、气短乏力、黑蒙，按严重程度计0分(无)、1分(轻微)、2分(中度)及3分(重度)[9]。

1.6.5 心电图监测疗效两组患者在治疗期间观察心电图ST段、T波改变情况。显效：心电图ST段压低，或(和)T波倒置恢复正常；有效：ST段压低回升超过1.5 mm，但未恢复正常值；T波变浅超过50%；无效：心电图改变较治疗前无差异。

有效率=(显效+有效)/n×100%

1.6.6 主要终点事件发生率两组患者观察1个月时间，记录患者心源性死亡、恶性心律失常、心肌梗死、心源性休克、卒中、心力衰竭等恶性事件的发生情况。

2 结果

2.1 两组患者心电图监测疗效比较观察组心电图监测有效率为94.29%，高于对照组的65.71%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者心电图监测疗效比较 例(%)

2.2 两组患者治疗前后中医证候积分比较两组患者治疗前心胸刺痛、头晕目眩、气短乏力、黑蒙评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者治疗后的相关证候评分显著低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组治疗后相关评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后中医证候积分比较 分)

2.3 两组患者治疗前后LVEF、E/A、WMSI比较与治疗前比较，两组患者治疗后LVEF、E/A升高，WMSI降低，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组治疗后LVEF、E/A高于对照组，WMSI低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后LVEF、E/A、WMSI比较

2.4 两组患者治疗前后心肌损伤指标比较治疗后，两组患者CK-MB、cTnI、LP-PLA2表达低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组相关表达低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后心肌损伤指标比较

2.5 两组患者治疗前后血流动力学参数比较治疗后，两组患者PAG、ELWI降低，SVRI、MAP增加(P<0.05)；观察组PAG、ELWI低于对照组，SVRI、MAP高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者治疗前后血流动力学参数比较

2.6 两组患者主要终点事件比较观察组发生1例心源性休克，占2.86%；对照组发生2例心源性休克，2例恶性心律失常，1例心源性死亡，1例卒中，1例心力衰竭，占20.0%；两组比较，差异有统计学意义(χ2=5.081，P=0.024)。

3 讨论

心源性晕厥有突发性、暂时性及广泛性的发病特点，患者发病后意识丧失、肌张力丧失，通常发病属暂时性，一般能自行恢复[10]。晕厥患者预后与发病原因关系密切，其中心源性晕厥发病凶险、病情严重、预后差，主要是因心脏排血量急剧减少，回心血量降低，导致脑组织因灌注血量减少而缺氧缺血，最终诱发心源性晕厥[11]。NSTEMI是诱发心源性晕厥的主要病因，在入院就诊后需要进行纠正病因、控制血压、降低血脂、抗血小板及抗凝等基础治疗，虽然有一定效果，但病情反复、远期效果不佳。故临床需探索一种更为合理、有效的治疗方法。

历代中医典籍对NSTEMI并发心源性晕厥并未有直接病名，临床根据其具体表现，将其归属于“真心痛”“心悸”等范畴。《灵枢·厥病》曰：“真心痛……心痛甚。”同时伴大汗淋漓、黑蒙、晕厥、濒死感等表现。中医认为，“心主血脉”，心阳(气)是推动血液运行的主要机制，若机体阳气不足，鼓动无力，则出现血瘀气滞，使血脉不通、不通则痛。寒邪侵袭、七情失调、饮食不节、痰饮内停、年迈体虚等因素均会导致本虚标实，诱发真心痛。另外，真心痛病位在于心，心主血脉，心病则无法鼓动血液运行血脉，使血滞不畅；或心脉温煦丧失，气血运行乏力，皆可导致血脉瘀滞，胸阳舒展不佳而诱发真心痛、心悸[12]。气虚血瘀、心脉痹阻在NSTEMI并发心源性晕厥的发病中占据着无法忽视的地位。因此，在中医治疗该病多采用益气活血、行气化瘀、通阳散结等治疗原则。本病病机关键也在于肾，肾阳亏损则造成脾阳心阳两虚，此时心阳不足，胸阳不振，故导致气滞血瘀痹阻脉络而诱发晕厥、心痛等症状。

益气活血方中附子可直接入肾经，有温肾补脾、振奋心阳、回阳救逆、祛寒散热、止痛的作用；黄芪有益气升阳、健脾救脱、固元卫表的作用；巴戟天、淫羊藿有温肾补气、振奋心阳的作用；麦冬有滋阴补肾、生阳健脾的作用；田七有化瘀止血、活血定痛的功效；水蛭有活血祛瘀、破血通经、逐瘀消症的功效；延胡索有活血化瘀、温经散寒、化痰泻浊的功效。因此，全方共奏温肾补脾、振奋心阳、益气固元、活血化瘀、化痰镇痛之功，能助心血运行，使心阳充盛、血脉运行正常，以此恢复正常心肌血供、血氧，改善临床症状[13]。本研究中观察组心电图监测有效率为94.29%，高于对照组的65.71%，治疗后心胸刺痛、头晕目眩、气短乏力、黑蒙评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结果发现，采用益气活血方可以提高NSTEMI并发心源性晕厥患者的临床效果，降低中医证候评分。

本研究中观察组治疗后LVEF、E/A高于对照组，WMSI低于对照组，CK-MB、cTnI、LP-PLA2表达低于对照组(P<0.05)。结果表明，采用益气活血方可以改善患者心功能，减轻心肌损伤。其原因为采用西医纠正心肌缺氧、解决病因时，益气活血方可以温肾健脾、振奋心阳、益气固元。现代药理研究发现，附子有抗心肌缺血，改善冠状动脉血供的作用[14]；黄芪能促进血液运行，扩张血管、心肌保护以及减轻氧自由基对心肌组织的损伤[15]；巴戟天能促进刀豆蛋白A活化的人体淋巴细胞增殖，促进体液免疫，提高单核巨噬细胞的廓清率以及吞噬功能，增强机体免疫功能[16]；麦冬有明显的抗心肌缺血作用，其中麦冬总苷可以降低右心房的自律性以及兴奋性，延长左心房不应期，起到显著的抗心律失常作用，减轻心源性晕厥症状[17]。因此，采用益气活血方可以增强机体免疫功能、稳定血管内皮功能，调节心肌代谢、增强心肌收缩力以及缺血心肌电的稳定性，改善患者心脏功能。

通常NSTEMI并发心源性晕厥发病时，心脏泵衰竭而导致重要脏器血灌注量减少，心脉痹阻而使气机紊乱[18]。故分析患者血流动力学参数变化，对评价脏器血灌注量有积极意义。LP-PLA2是血小板活化因子乙酰水解酶，其表达升高，可使血小板活化增强，脂类促炎物质的释放，可加快血栓斑块的形成[19]。血小板聚集率是反映血小板聚集功能的重要指数，其指数越高，血小板聚集功能越强，血栓形成加剧[20]。ELWI是反映机体心肺功能的重要指标，可反映机体心脏功能[21]。本研究中观察组治疗后PAG、ELWI低于对照组，SVRI、MAP高于对照组，主要终点事件发生率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结果表明，益气活血方可改善机体血液循环，产生更好的血流效应。现代药理研究发现，淫羊藿主要成分淫羊藿苷、多糖等成分，可抑制血小板聚集，并能促解聚，起到抗炎作用[22]。田七有降压、调脂、免疫调节等作用，能够促进血液循环，改善心肌氧代谢[23]。水蛭可发挥直接抗凝、水解纤维蛋白原的作用，溶解血栓、降低血液黏度，改善血流动力学的作用[24]。益气活血方可起到的抗血小板聚集、抗心律失常、保护心肌等作用，能促进患者病情恢复，减少不良事件的发生[25]。

综上所述，益气活血方可提高NSTEMI并发心源性晕厥患者的治疗效果，提高患者心功能，保护心肌组织，改善血流动力学。但本研究也有一定问题：本研究无法做到随机双盲对照法，故研究的科研思路、合理性需要进一步商榷；研究缺乏特异性客观指标，研究样本量小，研究时间短，未对患者预后进行评价，故研究结果数据存在偏倚。因此，临床仍需扩大样本量、延长随访时间，采用随机双盲对照法研究，以此确定益气活血方可提高NSTEMI并发心源性晕厥患者的治疗效果，为中医药在心血管疾病中的广泛应用起到促进、指导作用。