密集型针刺联合补阳还五汤治疗脑卒中后肩手综合征的疗效观察

王璐 竺永达

[摘要] 目的 觀察密集型针刺联合补阳还五汤治疗脑卒中后肩手综合征的疗效。方法 选择2019年6月至2020年12月宁波市奉化区中医医院医共体针推康复科住院的脑卒中后肩手综合征Ⅰ期、中医辨证为气虚血瘀型的患者60例，随机分为观察组和对照组，每组各30例。对照组予常规针刺、补阳还五汤及康复训练，观察组予密集型针刺联合补阳还五汤及康复训练，两组均连续治疗3周。比较两组治疗前后的FMA评分、VAS评分、ADL评分及临床疗效。结果 观察组临床有效率（86.67%）高于对照组（66.67%），差异有统计学意义（P<0.05）;观察组FMA评分[（38.64±8.68）分]高于对照组[（34.00±7.18）分]，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组VAS评分[（3.10±1.45）分]，低于对照组[（4.37±1.13）分]，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组ADL评分[（65.57±8.96）分]高于对照组[（57.40±8.92）分]，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 密集型针刺联合补阳还五汤治疗脑卒中后肩手综合征临床疗效优于常规针药治疗，对提高脑卒中后肩手综合征患者上肢功能运动、减轻疼痛等方面具有显著意义。

[关键词] 密集型针刺;补阳还五汤;脑卒中;肩手综合征

[中图分类号] R246          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）07-0138-04

Observation on the therapeutic effect of intensive acupuncture combined with Buyang Huanwu Decoction in the treatment of shoulder-hand syndrome after stroke

WANG Lu ZHU Yongda

Department of Acupuncture and Massage Rehabilitation， Medical Service Community， Ningbo Fenghua District Hospital of Traditional Medicine， Ningbo   315500， China

[Abstract] Objective To observe the efficacy of intensive acupuncture combined with Buyang Huanwu Decoction in the treatment of shoulder-hand syndrome after stroke. Methods From June 2019 to December 2020， a total of 60 patients with post-stroke shoulder-hand syndrome stage Ⅰ and qi-deficiency and blood stasis based on syndrome differentiation of traditional Chinese medicine were selected. They were hospitalized in the the Department of Acupuncture and Massage Rehabilitation in Medical Service Community， Ningbo Funhua District Hospital of Traditional Medicine. The patients were randomly divided into an observation group and a control group， with 30 cases in each group. The control group was given conventional acupuncture， Buyang Huanwu Decoction and rehabilitation training. The observation group was given intensive acupuncture combined with Buyang Huanwu Decoction and rehabilitation training. The two groups were treated continuously for 3 weeks. The FMA score， VAS score， ADL score and clinical efficacy before and after treatment were compared between the two groups. Results The clinical effective rate of the observation group （86.67%） was higher than that （66.67%） of the control group. The difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. The FMA score of the observation group （[38.64±8.68] points） was higher than that （[34.00±7.18] points） of the control group. The difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. The VAS score of the observation group （[3.10±1.45] points） was lower than that of the control group （[4.37±1.12] points）. The difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. The ADL score in the observation group （[65.57±8.96] points） was higher than that （[57.40±8.92] points） of the control group. The difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The clinical efficacy of intensive acupuncture combined with Buyang Huanwu Decoction in the treatment of shoulder-hand syndrome after stroke is better than that of conventional acupuncture and medicine. It has a great significance in improving the function of upper limbs and reducing pain in the patients with shoulder-hand syndrome after stroke.

[Key words] Intensive acupuncture; Buyang Huanwu Decoction; Stroke; Shoulder-hand syndrome

肩手综合征是脑卒中后常见的并发症之一，且致残率高。其早期表现为肩膀疼痛，同侧手腕及手指出现红、肿、热、痛，并出现关节活动受限，后期表现为上肢功能丧失，肌肉萎缩，严重者可出现手部关节挛缩畸形。该并发症的出现，给患者带来痛苦的同时，也不利于肢体功能的康复。中医治疗方法多样，临床上有研究显示针刺治疗肩手综合征有效，其中单纯针刺相比穴位封闭疗效更佳，电针相比单纯针刺疗效更佳，针刺联合其他疗法相比电针疗效更佳[1]，而特殊针法、特殊取穴方法相比常规针刺疗法疗效更佳[2-5]。宁波市奉化区中医医院医共体针推康复科在中医辩证论治的基础上，应用密集型针刺联合补阳还五汤治疗脑卒中后肩手综合征，与常规针药结合治疗进行了对照观察，并取得一定疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年6月至2020年12月宁波市奉化区中医医院医共体针推康复科住院部脑卒中后肩手综合征Ⅰ期、中医辨证为气虚血瘀型的患者60例，将符合纳入标准的患者随机分为观察组和对照组，每组30例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.1.1 诊断标准  ①脑卒中诊断标准：依据《各类脑血管疾病诊断要点》[6]（全国第四届脑血管病学术会议，1995年）。②中风病气虚血瘀型诊断标准：依据《中医病证诊断疗效标准》[7]。③肩手综合征的诊断及分期標准：依据《脑卒中的康复评定与治疗》[8]。

本次研究选择肩手综合征Ⅰ期（急性期）患者，主要临床表现为肩痛并活动受限，同侧手腕及手指出现红、肿、热、痛，并出现关节活动受限。手腕背伸受限，被动增加手腕背伸活动度可引起疼痛。掌指关节屈曲受限，近端指间关节只能微屈，远端指间关节屈曲受限，被动增加各关节活动度可引起疼痛。

1.1.2 纳入标准  ①年龄40～85岁;②符合脑卒中西医诊断标准;③符合中风病气虚血瘀型中医诊断标准;④符合肩手综合征诊断标准;⑤脑卒中恢复期患者;⑥肩手综合征Ⅰ期患者。

1.1.3 排除标准  ①合并严重的心脏、肝脏、肾脏和造血系统疾病者;②合并精神疾病、痴呆、意识不清及无法配合治疗者;③合并严重的内分泌疾病并发症者;④其他原因引起肩关节疼痛及受限者;⑤过敏体质、晕针及针刺不耐受者。本研究获得医院医学伦理委员会批准（批件号：2020-伦审-18），所有患者均自愿进行本研究并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

对照组予常规针刺、补阳还五汤及康复训练，观察组予密集型针刺联合补阳还五汤及康复训练。

1.2.1 针刺治疗  ①对照组：采用常规针刺治疗。操作方法：患者取侧卧位，常规皮肤消毒，取患侧穴位：肩髃、肩髎、肩贞、肩前、曲池、外关、合谷、阳池、阳溪、阳谷、后溪、阿是穴。采用单手进针法，用 0.3 mm×40.0 mm（环球牌无菌针灸针，苏州针灸用品有限公司）一次性无菌针灸针直刺进针，行平补平泻手法，以患者产生酸胀麻或触电样针感为度，留针30 min。每天治疗1次，治疗6 d休息1 d，7 d为1个疗程，共3个疗程。

②观察组：采用密集型针刺治疗。操作方法：患者取侧卧位，常规皮肤消毒，以“肩髃、肩贞、阿是穴”为中心，用0.3 mm×40.0 mm（环球牌无菌针灸针，苏州针灸用品有限公司）一次性无菌针灸针密集垂直或向痛点中心斜刺20～30针，针距0.3～2.0 cm，根据患者耐受程度，尽可能密集针刺，针刺深度达到骨膜，不行针。取患侧穴位：曲池、外关、合谷、阳池、阳溪、阳谷、后溪，直刺进针行泻法;手三里、足三里直刺进针行补法。留针30 min。每天治疗1次，治疗6 d休息1 d，7 d为1个疗程，共3个疗程。

1.2.2 药物治疗  两组均选用补阳还五汤（组成：黄芪45 g，当归15 g，川芎10 g，桃仁10 g，红花6 g，赤芍10 g，酒地龙10 g）口服，每日一剂，一剂两煎，水煎100 ml，早晚2次温服，连续服用3周。

1.2.3 康复治疗  两组均由本科康复治疗师进行康复训练。训练内容包括上肢主动运动、被动运动、上肢体位的摆放。每次训练45 min。

1.3 观察指标及评价标准

①疼痛程度评分，此为患者对疼痛程度的主观评价。釆用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）进行评定。0分代表不痛;2分代表轻微疼痛偶尔发作;4分代表轻微疼痛频繁发作;6分代表疼痛较重频繁发作;8分代表疼痛较重持续发作;10分代表剧痛持续发作，完全不能忍受。

②上肢运动功能评定，评定内容包括上肢反射活动、屈肌共同运动、伸肌共同运动、含共同运动的活动、分离运动、上肢正常反射活动、腕稳定性、手活动性和协调性与速度指鼻试验共9大项，33小项。采用改良的Fugl-Meyer上肢运动功能评分法（Fugl-Meyer assessment-upper extremity，FMA-UE）[10]。每小项0～2分，在进行单项评估时，不能完成得0分，完成一部分得1分，全部完成得2分，满分66分。分数越高表示患者的上肢功能越好。两组测试由同一名康复治疗师完成评估。

③日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）评定，评定内容包含进食、洗澡、修饰、大小便以及转移等共10项。采用Barthel指数（Barthel index，BI）评定[11]。每项10分，满分100分，分数越高表示日常生活能力越好。

④疗效评价标准。显效：患者无论是运动或是静止状态下，肩关节周围均无明显疼痛不适，患侧上肢前屈、外展关节活动度>90°，背伸后中指指尖可触碰到第10胸椎棘突;有效：患侧上肢在活动状态时仍有轻微疼痛感，患侧上肢前屈、外展关节活动度为75°～90°，同时背伸中指指尖可触碰到第1腰椎棘突;无效：治疗前后症状与体征无明显差异[12]。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

使用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析。计数资料以[n（%）]表示，计量资料以均数±标准差（x±s）表示。依据正态检验结果，组内比较采用配对比较的t检验或秩和检验，组间比较采用独立样本t检验或秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组FMA评分比较

治疗后观察组FMA评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组VAS评分比较

治疗后观察组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 两组ADL评分比较

治疗后观察组ADL评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4 两组临床疗效比较

观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3 讨论

肩手综合征好发于脑卒中后1～3个月，是脑卒中后常见的并发症之一。国外统计显示，脑卒中后肩手综合征的发生率约为12.5%[13]，国内有研究显示其发生率甚至可到30%以上[14]。腦卒中后肩手综合征发病原因及机制仍不明确，目前考虑脑卒中急性发作导致大脑运动前区受损、交感神经功能障碍、神经性炎症反应、自主神经功能紊乱是其发病的主要因素[15]。正因为肩手综合征的发病机制尚不明确，因此现阶段仍缺乏安全有效的治疗方法。

中风后肩手综合征从中医学来说，属于“痹证”“痿证”。中风后患者正气虚、邪气盛。正气虚则肝肾亏虚、气血不足，气血不能濡养筋脉;邪气盛则邪气阻于脉络，湿邪内停、气滞血瘀，不通则痛[16]。故前期可见肢体疼痛肿胀，活动受限;后期可见肌肉萎缩，关节畸形挛缩。

脑卒中后肩手综合征的中医治疗方法众多，其中主要包括中药治疗、推拿治疗、穴位注射治疗、穴位埋线治疗、针刺治疗。①中药治疗。中药内服治则：标本兼治，治法：补益气血、补益肝肾、活血化瘀、祛风除湿。刘伟等[17]对96例患者进行观察研究，结果显示，加味黄芪桂枝五物汤结合康复疗法治疗脑卒中后肩手综合征患者疗效显著。中药外用包括中药熏蒸、外洗、外敷等方式。王逢猛等[18]将益气活血中药外洗用于脑卒中后肩手综合征患者，取得确切疗效。②推拿治疗。推拿疗法具有舒筋通络、活血化瘀作用，通过对患肢的推拿可以改善局部血液循环，加速淋巴回流，从而改善肢体水肿、减轻疼痛、促进肢体功能的康复。王圣强[19]对84例肩手综合征患者进行对照观察，结果显示推拿联合体外冲击波治疗肩手综合征疗效显著。③穴位注射。在穴位治疗作用的基础上，增加了药物的治疗作用，从而提高了穴位刺激的疗效作用及时间。朱华等[20]对60例脑卒中后肩手综合征患者进行对照观察，结果显示穴位注射联合康复治疗相比常规康复治疗，对改善患者疼痛及上肢运动功能效果显著，同时对提高脑卒中后患者日常生活能力疗效确切。④穴位埋线治疗。采用人体可吸收的羊肠线，埋入特定穴位以改善局部血液循环、疏通经络，从而改善肢体水肿、减轻疼痛[21]。⑤针刺治疗。针刺既能通过对穴位的刺激疏通经脉，改善局部血液循环，提高患肢的运动功能。也能通过对大脑皮质的刺激，改善脑卒中后偏瘫患者大脑的血液循环，促进患肢肢体功能的康复[22]。

针刺疗法在中医非药物治疗中的作用最为确切，具有操作简便、疗效显著、副作用小、治疗费用低、患者接受度高等优点，且其在脑卒中后肩手综合征的治疗方面已通过大量的临床验证，相对成熟。目前临床上用于肩手综合征的针刺方法主要包括传统针刺方法、特殊针刺方法、特殊取穴、特殊时间针刺。其中特殊针刺包括温针、浮针、火针等;特殊取穴包括董氏奇穴、靳氏配穴等;特殊时间包括巳时针刺。针刺疗法的多样性、灵活性，体现出很高的研究价值。

密集型针刺是特殊针刺的一种，是通过多针刺入病变软组织并且直达骨膜的一种针刺方法，其前身是宣蛰人密集型银质针疗法。宣氏银质针疗法针体粗大，操作密集，多数患者惧怕，对接受治疗容易产生排斥心理。本研究用毫针代替银质针，进行密集型针刺。已有大量临床研究显示，在软组织病变区域，使用密集型毫针刺法同样可以改善局部微循环，缓解肌肉痉挛，促进病变组织修复[23-26]。毫针针刺很少改变针刺组织的结构和功能，而且对神经血管的损伤较小。通过多针密集刺入病变软组织，使局部充血，加快血液循环，松解局部粘连，再运用传统针刺的近治和远治作用，以起到疏经通络、理气化瘀的效用。本研究结合临床经验及前期的临床疗效观察，认为此针法与传统针法相结合，起效快，创伤小，患者接受度高，可反复应用。补阳还五汤属于传统方剂，方中重用黄芪补气，配以当归养血活血，川芎、桃仁、红花、赤芍活血祛瘀，酒地龙通经活络。此方有补气血、补肝肾、强筋骨的作用，再者，现代大量的药理学研究表明此方具有改善微循环、改善血液流变学、改善血流动力学等药理作用[27]。

综上所述，密集型针刺联合补阳还五汤治疗脑卒中后肩手综合征疗效更佳。通过临床观察，其在减轻患者疼痛、增强患者上肢功能运动、提高患者日常生活能力等方面效果显著，在辨证论治的基础上通过针药结合进一步提高疗效，痛苦小，治疗费用低，患者接受度高，体现中医治疗简、便、廉、验的优势。

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