择期冠状动脉介入治疗后CTnI与GLS、QTd的关系

楼玉美　葛晓颖　郑哲岚

[摘要] 目的 探讨老年患者行择期冠状动脉介入治疗（PCI）后肌钙蛋白I（CTnI）与QT离散度（QTd）、左室长轴应变（GLS）的关系。方法 选取2018年3月至2019年7月入住宁波市某公立三甲综合医院心血管内科且年龄≥60岁的冠心病患者为研究对象，检测PCI前后患者肌钙蛋白I（术前1 d及术后24 h）、QTd及GLS（均为术前及术后4个周）。根据PCI术后CTnI数值，分为两组：CTnI（+）组（n=26）及CTnI（-）组（n=104）。同时测定PCI前、后两组的QTd、GLS，分析两组PCI前后QTd、GLS的变化。结果 CTnI（+）组手术前后QTd分别为（52.3±16.2）ms和（46.1±12.5）ms，组内比较，差异有统计学意义（P<0.01）;CTnI（-）组手术前后的QTd分别为（53.5±15.9）ms和（41.3±12.9）ms，组内比较，差异有统计学意义（P<0.001），组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。CTnI（+）组PCI术前、后GLS分别为（-18.42±2.21）%和（-20.37±2.67）%，;CTnI（-）组PCI术前、后GLS分别为（-19.38±2.88）%和（-22.21±2.63）%，PCI后组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结論 老年患者择期冠状动脉介入治疗（PCI）后出现CTnI阳性者，其QTd缩短幅度变小，GLS改善幅度较小，表明其存在亚临床心功能受损，提示可能增加患者择期冠状动脉介入治疗术后主要心脏不良事件发生。

[关键词] 老年;肌钙蛋白;冠状动脉疾病;支架;QT离散度;左心室整体纵向应变

[中图分类号] R541.4          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2022）07-0013-04

Correlation of troponin I with QT dispersion and left ventricular long-axis strain after elective percutaneous coronary intervention

LOU Yumei1   GE Xiaoying2   ZHENG Zhelan3

1.Department of Cardiovascular Medicine， Li Huili Hospital of Ningbo Medical Center ， Ningbo   315000， China;2.Department of Cardiovascular Ultrasound， Li Huili Hospital of Ningbo Medical Center， Ningbo   315000， China;3.Cardiovascular Ultrasound Center， the First Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou   310003， China

[Abstract] Objective To investigate the correlation of troponin I （CTnI） with QT dispersion （QTd） and left ventricular long-axis strain （global longitudinal strain， GLS） after elective percutaneous coronary intervention （PCI） in elderly patients. Methods Patients with coronary artery disease who were admitted to the department of cardiovascular medicine at a public tertiary general hospital in Ningbo from March 2018 to July 2019 and aged ≥ 60 years were selected as study subjects. The CTnI levels （at 1 day before and 24 h after the surgery）， QTd and GLS values （both before and at four weeks after the surgery） in patients before and after PCI were detected. These patients were divided into the CTnI （+） group （n=26） and the CTnI （-） group （n=104） according to the CTnI values after PCI. The QTd and GLS values of the two groups before and after PCI were also measured， and the changes of QTd and GLS values in the two groups before and after PCI were analyzed. Results The QTd values before and after PCI in the CTnI （+） group were （52.3±16.2） ms and （46.1±12.5） ms， respectively （P<0.01）， while those in the CTnI （-） group were （53.5±15.9） ms and （41.3±12.9） ms， respectively （P<0.001）， and there was a statistically significant difference between the two groups in QTd values after PCI （P<0.05）. The GLS （%） before and after PCI in the CTnI （+） group were （-18.42±2.21） and （-20.37±2.67）， respectively （P<0.01）， while those in the CTnI （-） group were （-19.38±2.88） and （-22.21±2.63）， respectively （P<0.01）， and there was a statistically significant difference between the two groups in GLS （%） after PCI （P<0.05）. Conclusion Smaller QTd shortening degree and less improvement in GLS are found in elderly patients who developed positive CTnI after elective PCI， indicating the presence of subclinical cardiac impairment， which suggests a possible increase in the occurrence of major adverse cardiac events （MACE） in such patients after PCI.

[Key words] Elderly; Troponin; Coronary artery disease; Stenting; QT dispersion; Left ventricular global longitudinal strain

臨床上部分患者行非急诊冠状动脉介入治疗（PCI术）后肌钙蛋白（CTnI）升高，其发生率约为13%～44%，本研究中择期冠状动脉介入治疗后CTnI升高发生率为20%（26/130）。非急诊冠状动脉介入治疗术后微小心肌损伤可能出现不良心血管事件[1-2]，临床最常用MACE评估（包括心源性猝死;再次心肌梗死;再发心绞痛等），本文观察患者PCI后4周内上述事件的发生。1990年Eltahlawi等首先提出了QTd的概念，认为QTd在预测恶性心律失常中具有重要作用，随后相关研究层出不穷，目前基本明确QTd与冠心病不良心血管事件的相关性[3]。

冠心病患者容易因缺血受损而导致GLS的改变，文献报道指出[4-5]，应用2D-STI技术在无心功能减低和节段性室壁运动异常的冠心病患者中，发现左心室长轴纵向运动减低，患者GLS改变早于LVEF的改变。多项研究均表明[6-10]GLS在对亚临床心功能减低及预后评价方面优于LVEF。部分文献也指出，对于肌钙蛋白阳性患者，其GLS变化幅度变小[11]，肌钙蛋白与GLS有很好相关性[12-14]。本研究首次将冠心病患者的心肌细胞电活动（QTd）与GLS同时进行研究，观察PCI术后肌钙蛋白改变与QTd、GLS的变化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象选择2018年3月至2019年7月间入住宁波市某公立三甲医院心血管内科且年龄≥60岁的冠心病患者。纳入标准：①经桡动脉途径冠脉造影检查，明确诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，并且符合2016年发布的《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》要求，对该类患者行冠状动脉支架植入术[15];②急性冠脉综合征患者病程超过4个周且无心绞痛等症状再次发作;③无影响QTd测量的情形，如左束支和/或右束支传导阻滞、室内传导阻滞、先天性长QT/短QT综合征等;④冠状动脉支架术前血清CTnI正常;⑤病程中，患者未服用除β受体阻滞剂外的其他抗心律失常口服药物;⑥无严重肝、肾功能不全及已查明的恶性肿瘤等疾病;根据冠状动脉支架术后24 h血清CTnI是否阳性将患者分为两组：肌钙蛋白阳性组和肌钙蛋白正常组。肌钙蛋白阳性组和肌钙蛋白正常组患者术前QTd、年龄、心率等方面差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

所有入选患者经医院伦理委员会备案，并签署知情同意书。排除标准：①服用可能影响心肌氧代谢的相关药物如曲美他嗪等者;②冠状动脉粥样硬化性心脏病的某些并发症者：室间隔穿孔、室壁瘤、乳头肌功能不全所致二尖瓣关闭不全等;③除外原发性心肌病、风湿性心脏病、长期贫血、甲状腺功能亢进等引起的心脏扩大和心力衰竭者;④合并严重肝脏或肾脏疾病、严重的呼吸系统疾病（如慢性阻塞性肺气肿）、恶性肿瘤及风湿免疫系统疾病;⑤近1个月内有重大手术或创伤病史、既往心脏手术病史、活动性传染性疾病。

1.2 方法

1.2.1 CTnI的测定  肌钙蛋白I采用奥森多公司肌钙蛋白I检测试剂盒，化学发光法，用VITROS5600全自动生免一体机进行检测。分别于PCI术前1 d、术后24 h采血送检，以CTn I>0.034 μg/L为阳性值，CTn I≤0.034 μg/L为阴性值。

1.2.2 QTd测定  患者术前1 d、术后4周分别行同步12导联体表心电图检查（所有心电图测量至少有8个导联以上清晰图形），每个导联取3个心动周期测量，取平均值。

1.2.3 GLS测定  采用飞利浦公司（PHILIPS）IE33彩色多普勒超声诊断仪及飞利浦公司脱机版QLAB分析软件，S5-1探头，频率1～5MHz，在术前及术后4周，常规经胸超声心动图测量LVEF，动态采集连续的三个心动周期心尖水平三腔心、二腔心及四腔心切面，将心超图片存盘，脱机版QLAB软件测量GLS。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较用t检验，计数资料比较用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组QTd比较

CTnI（+）组及CTnI（-）组择期冠状动脉介入治疗（PCI术）前QT离散度（QTd）差异无统计学意义（P>0.05）;与术前比较，术后4周两组QTd均减小，且CTnI（-）组较CTnI（+）组改善更大。见表1。

2.2 两组GLS比较

CTnI（+）组及CTnI（-）组PCI术前GLS比较差异无统计学意义（P>0.05），术后4周两组GLS均减小，且CTnI（-）组较CTnI（+）组改善更大。见表2。

2.3 两组不良事件比较

在PCI术后4周的随访中，两组均未出现严重的心血管不良事件：心源性猝死、持续性室性心动过速或室颤、再次心肌梗死、再发心绞痛、继发心力衰竭等。

3讨论

QT离散度（QTd）是指心电图上各导联QT时限变异的程度。QTd反映了心肌细胞复极过程中的不均一性、不稳定性。临床上可用QT离散度来预测室速、室颤和心源性猝死等心血管恶性事件的发生。当心肌细胞缺血时，细胞膜上的离子泵功能发生改变，K+泵的功能受抑制，3相复极时间延长， 导致心肌细胞缺血部位的跨膜动作电位时限延长、传导延迟。故缺血区与非缺血区心肌细胞间QT差异明显， QTd 延长，区域性复极差异易产生折返激动， 引起恶性心律失常。因此观察QTd的变化， 对预判室速、室颤和心源性猝死等心血管恶性事件的发生有一定的价值[16-19]。QTd对于其他并发症的预测价值尚有待于进一步研究。

心脏作为人体的血泵始終有节律地收缩、舒张，有赖于上述规律的心肌细胞动作电位的完成，形成心肌的电-机械转换。心肌由心肌层、心内膜、心外膜组成，其中心外膜心肌纤维呈左手螺旋走形而心内膜心肌纤维呈右手螺旋走形。心肌细胞独特的肌肉走形，形成了心肌运动时类似于“绞毛巾”样的运动。以左心室为例，其纵行心肌纤维占70%，环形纤维占30%。心肌的空间运动方式主要有径向运动、纵向运动、圆周运动及旋转运动。冠心病患者的纵向心肌纤维很容易因缺血受损而导致整体纵向应变的改变，患者心功能改变均表现左心室长轴纵向运动应变（GLS）改变且早于LVEF的改变。故观察心功能时，GLS指标比LVEF更灵敏。目前已经有多项研究表明左室长轴应变（GLS）测值稳定而且重复性好，GLS对评价亚临床（无临床主诉症状）心功能减低及评估预后方面优于LVEF指标。

本研究中发现老年冠状动脉粥样硬化性心脏病患者行择期冠状动脉支架植入术（PCI术）后出现CTn I（+）者，其QT离散度缩短幅度变小，GLS改善较阴性组差（CTn I阳性与CTn I阴性组比较有统计学差异），提示CTn I（+）组患者冠状动脉支架植入术后心脏不良事件（MACE）发生的可能性较CTn I（-）组大。但在择期冠状动脉支架植入术后4周的短期观察中，CTn I（+）组或CTn I（-）组均未出现MACE（恶性心律失常、心源性猝死及心绞痛、心肌梗死再发等），故对远期预后的判断，需要进行进一步随访。目前老年患者择期冠状动脉支架植入术（PCI术）后CTn I（+）者的预后观察尚缺乏大规模临床试验和前瞻性研究。老年患者由于特殊的生理代谢状况、合并多支冠脉病变者多见且伴随多重基础疾病、冠状动脉支架植入术后需要双联抗血小板（阿司匹林联用氯吡格雷等）治疗可能带来的潜在的消化道及颅内等部位的出血情况等，使得择期冠状动脉支架植入术是否适用于所有老年冠状动脉粥样硬化性心脏病患者尚无统一专家共识[20-21]。对于非急诊冠状动脉支架植入术的老年患者，术后肌钙蛋白含量变化可以在一定程度上预测QT离散度（QTd）及左室长轴应变（GLS）的变化，且较QTd和GLS容易测定，对于预测冠状动脉支架植入术后MACE（恶性心律失常、心源性猝死及心绞痛、心肌梗死再发等）的发生具有一定的指导意义。

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（收稿日期：2021-10-08）