关节镜下小切口联合补阳还五汤对肩袖损伤患者的治疗效果研究

李珍楠 胡钢锋

[摘要] 目的 研究關节镜下小切口联合补阳还五汤对肩袖损伤患者的治疗效果。 方法 选取2020年1月至2021年1月在浙江中医药大学第二临床医学院就诊的肩袖损伤患者80例，随机分为对照组40例，联合组40例。对照组患者给予关节镜下小切口修补术和依托考昔治疗，联合组在对照组的基础上给予补阳还五汤治疗。比较两组的GM-CSF水平、肩关节外旋、外展、内旋活动度、VAS评分及治疗总有效率。 结果 联合组手术后GM-CSF水平低于对照组（P<0.05）。联合组患者肩关节外旋、外展、内旋活动度均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。联合组手术后AESE、UCLA、Constant-Murely评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后两组患者VAS评分均低于术前（P<0.05）;联合组手术后VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 关节镜下小切口联合补阳还五汤能够有效降低患者的GM-CSF水平，提高治疗有效率，促进患者恢复。

[关键词] 关节镜下小切口;补阳还五汤;肩袖损伤;GM-CSF

[中图分类号] R684.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2022）07-0005-04

Study on the efficacy of arthroscopic assisted small incision combined with Buyang Huanwu Decoction on patients with rotator cuff injury

LI Zhennan HU Gangfeng

Second Clinical Medical College of Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou 310053， China

[Abstract] Objective To study the efficacy of arthroscopic assisted small incision combined with Buyang Huanwu decoction on patients with rotator cuff injury. Methods A total of 80 patients with rotator cuff injury who attended the Second Clinical Medical College of Zhejiang Chinese Medical University from January 2020 to January 2021 were selected and randomly divided into the control group （n=40） and the combined group（n=40）. Patients in the control group were treated with etoricoxib and arthroscopic assisted small incision repairing technique， while the combined group was treated with Buyang Huanwu Decoction on the basis of the treatment in the control group.The levels of granulocyte-macrophage colony-stimulating factors （GM-CSF）， external rotation， abduction and internal rotation mobility of shoulder joints， Visual Analogue Scale （VAS） score and total effective rate of treatment of both groups were counted. Results GM-CSF levels in the combined group were lower than those in the control group after surgery（P<0.05）.The external rotation， abduction and internal rotation mobility of the shoulder joints were higher in the combined group than those in the control group，with statistically significant differences（P<0.05）. The score of American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder Assessment Form（AESE），University of California at Los Angeles （UCLA） activity score and Constant-Murely score were higher in the combined group than those in the control group after surgery， with statistically significant differences（P<0.05）.The postoperative VAS scores of the two groups were lower than those before surgery（P<0.05）， and those of the combined group were lower than those of the control group， with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion The combination of arthroscopic assisted small incision and Buyang Huanwu Decoction can effectively reduce the GM-CSF levels， improve the efficacy and promote the recovery of patients.

[Key words] Arthroscopic assisted small incision; Buyang Huanwu Decoction; Rotator cuff injury; GM-CSF

肩袖结构是一组包饶肱骨的肌腱复合体，在人体结构中负责肩关节的上举、旋外、旋内等活动，具有前屈、外展功能，对于稳定、维持肩关节具有重要作用。肩袖损伤将严重影响肩袖及上肢功能，影响患者的生活质量及日常活动。既往临床对于肩袖损伤患者较多采取保守治疗，主要包含局部膏药治疗、非甾体类药物治疗等，但治疗效果欠佳[1-2]。近年来，随着微创手术的发展，其在临床的应用越来越广泛。其中关节镜下小切口治疗方法在肩袖损伤中的效果逐渐得到临床认可，发展成为治疗该病的金标准[3]。关节镜下小切口手术是最常见的术式，通过在关节镜下实施小切口对患处骨槽进行有效固定，保障后续合理展开锚钉固定操作，不仅能快速了解关节的组织病理情况，对三角肌损伤也较小，还可保持正常肌腱功能，术后肩关节粘连、活动受限等发生率较低[4-5]。补阳还五汤具有改善血液流变学、抗脑缺血再灌注损伤、抗血栓、促进神经生长，并保护神经、抗动脉粥样硬化、抗心肌缺血等作用，最早记载于清代王清任撰写的《医林改错》，主治“大便干燥，口眼歪斜，语言謇涩，半身不遂，小便频数，口角流涎，遗尿不禁”[6]。本文旨在研究关节镜下小切口联合补阳还五汤对肩袖损伤患者的治疗效果，以及联合中药治疗对于肩袖损伤愈后的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2021年1月在浙江中医药大学第二临床医学院就诊的肩袖损伤患者80例，男43例，女37例，年龄45～65岁，随机分为对照组与联合组，每组各40例，部分患者在试验过程中因患者中药不耐受、肩袖再次撕裂等原因退出研究，最终，对照组38例，联合组36例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

纳入标准[7]：①经过临床体征、MRI确诊为肩袖损伤;②损伤类型为肩袖创伤性肌腱炎、冈上肌撕裂;③临床表现为肩关节活动轻度受限、肩关节疼痛;④MRI图像显示肩袖并非发生全层断裂;⑤患者及其家属对本研究知情同意并签署相关同意书，经医院医学伦理委员会知情同意[审批号：伦审字（科）〔2020〕35号]。

排除标准：①肩袖肌腱断裂、巨大撕裂、合并肱骨骨折、肩关节脱位者;②合并妊娠、心脏病、局部皮肤破溃、局部感染、肿瘤凝血障碍等;③关节炎、肩部骨折、关节僵硬者。

剔除标准：①肩袖再撕裂者;②中药不耐受者;③关节脱位者;④肌腱撕脱者。

1.2 方法

对照组给予关节镜下小切口进行治疗：①患者全麻取沙滩椅位，常规消毒后铺巾，肩缝、喙突及肩锁关节用标记笔作标记，常规后入路、前入路、外侧入路铺防水敷料，肩部贴手术贴膜;②先用11号刀片切开后路皮肤，钝头棒戴套管穿刺进入孟肱关节，探查关节腔长头腱、孟唇、肩胛下肌、关节囊、孟肱韧带、肩袖下表面情况等并做相应的处理，找到肩袖损伤的部位;③将肩袖损伤部位作为中心点，在肩峰外缘作一3～4 cm的小切口，切口垂直，使用电刀将三角肌肩峰前滑膜止点剥离，牵拉三角肌，暴露肩袖组织，旋转肱骨头，探查肩袖撕裂情况;④使用带针丝线牵拉肩袖残端，松解肩袖表面，并将Ⅲ型肩峰打磨成Ⅰ型肩缝，缝合肱骨结节和肩袖断端，逐层关闭切口。

联合组在关节镜下小切口治疗的基础上给予补阳还五汤进行治疗：补阳还五汤（黄芪50 g、当归尾6 g，赤芍5 g，地龙、川芎、红花、桃仁各3 g，水煎服用，术后服用6周，每天一剂，早晚服用，每次200 ml。

1.3  观察指標及评价标准

1.3.1 GM-CSF水平检测  两组患者清晨空腹状态下抽取3 ml静脉血，3000 r/min离心10 min得到上清液，-70℃保存。血清GM-CSF水平采用酶联免疫吸附测定法进行检测。将固相与特异性抗体相连接，得到固相抗体，洗涤除杂质，加入血清GM-CSF使之让血清GM-CSF中固相载体与抗原相结合，得到固相抗原复合物。在固相免疫复合物中加入酶标抗体，促进酶标抗体与抗原相结合。对未结合的酶标抗体进行洗涤。此时血清GM-CSF的量与固相载体上带有的酶量正相关;放入底物，得到有色产物（夹心式复合物中的酶催化底物）。最后抗原定量或定性由颜色反应的程度决定。

1.3.2 AESE、UCLA、Constant-Murely评分  所有患者均采用美国肩肘医师协会评分AESE，美国加州大学洛杉矶分校UCLA评分和Constant-Murely关节功能评分。分别在术前、康复3个月后评估1次，由专人负责评估。

1.3.3 视觉模拟评分法（VAS）评估  由患者按照疼痛程度在10 cm横线卡纸上进行标记，总分10分，疼痛越强分值越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，计量资料经levene法检测具备方差齐性，shapiro-wilk检验符合正态分布以（x±s）表示，采用重复测量方差分析，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者GM-CSF水平比较

两组患者术前GM-CSF水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后GM-CSF水平均低于术前（P<0.05）;联合组术后GM-CSF水平低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.2 两组患者肩关节活动度评分比较

两组患者术前肩关节外旋、外展、内旋活动度评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者手术后肩关节外旋、外展、内旋活动度评分分别高于术前;联合组患者肩关节外旋、外展、内旋活动度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 两组患者AESE、UCLA、Constant-Murely评分比较

术前两组患者AESE、UCLA、Constant-Murely比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后两组患者AESE、UCLA、Constant-Murely评分均高于术前;联合组术后AESE、UCLA、Constant-Murely评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4 两组患者VAS评分比较

两组患者术前VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后VAS评分分别低于两组术前;联合组术后VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

2.5 两组患者治疗有效率比较

对照组患者总有效率低于联合组（P<0.05）。见表6。

3 讨论

肩袖损伤是导致肩关节疼痛的主要原因，多由反复运动、外伤等所致，一般表现为活动困难、肩关节无力、颈肩部疼痛等，但该病由于临床表现无特异性而极易被忽视，临床医师也并未意识到其与肩关节障碍的相关性，直到引发严重后果时才受到重视。近年来，随着人们生活节奏的加快，肩关节缺乏正常护理锻炼，因肩袖损伤所致的创伤性肩关节脱位发病率也呈逐年增多的趋势[8-9]。应用关节镜下小切口术式对肩袖损伤进行治疗具有创伤小、术后恢复快等优点，在临床已取代传统切开术，疗效备受肯定[10]。补阳还五汤中君药为黄芪，具有补益脾胃、疏通经络、补气活血之功效，将该方剂应用于术后则瘀祛络通，促进气血运行通畅[11]。

本研究结果显示，关节镜下小切口联合补阳还五汤能够有效降低肩袖损伤患者GM-CSF水平，有助于患者康复。GM-CSF在机体自身免疫紊乱和炎症反应中发挥重要作用，参与炎症过程，可见明显升高，激活凝血-纤溶系统（DD），促使RA患者纤维蛋白大量沉积，进而导致DD水平的升高，而DD是用来衡量血栓性疾病纤溶亢进的敏感指标[14]。

本研究显示，关节镜下小切口联合补阳还五汤能够有效提高患者肩关节外旋、外展、内旋活动度评分，降低患者VAS评分，提高AESE、UCLA、Constant-Murely评分。提示联合治疗能更好地改善患者肩关节功能、缓解疼痛，可能是因为关节镜下小切口术式不仅能快速观察肩袖损伤部位及细节，清晰地观察肩袖损伤位置及大小，且能迅速开展一系列有效治疗措施。该术式也存在一定不足，首先因是小切口所以术野有限，内固定的操作难度较大，术中操作时间有一定延长[15-16]。然而，即使术中操作时间有一定延长，但在关节镜辅助下，术中患者肩袖可以保持无张力缝合，肩关节稳定性得到较好维持，并且清晰的术野可以更好地反映关节腔内结构，利于诊断和治疗，最终提高治疗有效率，改善肩关节功能[17]。

补阳还五汤多用于气虚血瘀型中风所致瘫痪、面神经麻痹、肩袖损伤、脊髓损伤等疾病。补阳还五汤通过机制蛋白酶的高表达，提高对缺血的耐受性和改善内皮细胞微循环[18]。补阳还五汤还可通过调节LC3和P62蛋白表达，促使细胞自噬发生，减少细胞凋亡，保护神经细胞[19]。补阳还五汤促进神经再生和修复，抑制神经瘢痕的形成，调整肩袖损伤机体内血清中的髓鞘碱性蛋白含量，改善感觉、运动和神经功能。

关节镜下小切口的优势在于[20-21]：①有限切开，术中出血量及术后感染均较少，术后短期内即可进行有效功能康复训练，利于膝关节功能恢复，缩短住院时间及康复进程;②术野清晰，能更好地观察骨折块移位、塌陷、关节软骨和韧带损伤、關节囊破裂等情况及螺钉松紧程度及进钉方向;③操作简便，清除关节软骨、血凝块更为彻底，进而显著降低肩袖损伤、关节炎等并发症发生的风险。

综上所述，关节镜下小切口联合补阳还五汤能够有效降低肩袖损伤患者PGE2、GM-CSF水平，提高患者的肩关节外旋、外展、内旋活动度，降低患者VAS评分，提高临床治疗效果，值得推广应用。

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（收稿日期：2021-09-02）