重复经颅磁刺激对酒依赖患者急性戒断后渴求状态、冲动性及复饮的影响

庞军委　　许学明　　郑高健

[摘要] 目的 探討重复经颅磁刺激（rTMS）对酒依赖患者急性戒断后渴求状态、冲动性及复饮的影响。 方法 选择台州市第二人民医院2019年1月至2020年1月收治的酒依赖患者70例，采用随机信封法分为对照组（n=35）与观察组（n=35），两组均给予酒精替代治疗与营养支持治疗，观察组联合rTMS治疗。治疗前完成酒精心理渴求视觉模拟量表（VAS）、Barratt冲动性量表11版（BIS-11）的评估，于治疗结束后1、6、12个月分别进行随访再次评估上述量表及复饮情况。 结果 治疗前两组酒精心理渴求VAS、BIS-11评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗结束后1、6、12个月观察组酒精心理渴求VAS、BIS-11评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;随访12个月观察组复饮率5.71%（2/35），低于对照组的25.71%（9/35），差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 rTMS可改善酒依赖患者急性戒断后渴求状态，减少冲动性，降低复饮率。

[关键词] 重复经颅磁刺激;酒依赖;酒精戒断综合征;渴求;Barratt冲动性量表;复饮

[中图分类号] R749.6         [文献标识码] B         [文章编号] 1673-9701（2022）09-0111-04

Effect of repetitive transcranial magnetic stimulation on craving， impulsivity and re-drinking after acute withdrawal in patients with alcohol dependence

PANG Junwei  XU Xueming  ZHENG Gaojian

Taizhou Second People′s Hospital in Zhejiang Province， Taizhou   317200，China

[Abstract] Objective To explore the effect of repetitive transcranial magnetic stimulation （rTMS） on craving， impulsivity， and re-drinking after acute withdrawal in patients with alcohol dependence. Methods A total of 70 patients with alcohol dependence who were admitted to the Taizhou Second People′s Hospital from January 2019 to January 2020 were selected and divided into the control group （n=35） and the observation group （n=35） using random envelope method. Both groups were given alcohol replacement therapy and nutritional support therapy， and the observation group were given additional rTMS therapy. The alcohol craving visual analogue scale （VAS） and barratt impulsivity scale 11 （BIS-11） were evaluated before treatment. Follow-up visits were performed at 1， 6 and 12 months after treatment to re-evaluate the above scales and re-drinking situation. Results Before treatment， there were no significant differences in scores of alcohol craving VAS and BIS-11 between the two groups（P>0.05）.After treatment，the scores of alcohol craving VAS and BIS-11 in the observation group at 1， 6 and 12 months after treatment were lower than those in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）.The re-drinking rate in the observation group was 5.71%（2/35）， which was lower than that in the control group as 25.71%（9/35），with statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion The rTMS can improve craving， reduce impulsivity， and decrease rate of re-drinking after acute withdrawal in patients with alcohol dependence.

[Key words] Repetitive transcranial magnetic stimulation; Alcohol dependence; Alcohol withdrawal syndrome; Craving; Barratt impulsivity scale; Re-drinking

根据报道显示，在世界范围内有330万人因饮酒问题而死亡，占全部死亡人口的5.9%[1]。酒依赖属慢性易复发性脑病，也是酒精使用障碍最直接的表现，常见表现包括难以控制的饮酒、强烈的饮酒愿望、经常需要饮酒的强迫性体验，且生活中无法离开饮酒，对酒的耐受性增高，出现戒断症状[2-3]。当前对于酒依赖的治疗手段为急性戒断，但复发较为严重，预防复发的药物治疗可防止复发，其中苯二氮■类药物应用较为广泛[4]。有研究显示，在急性戒酒治疗12个月内有超过50%的患者会因为强烈的饮酒愿望而复饮，特别是在6～12个月内发生率最高[5]。当前研究显示，患者急性戒断后对酒的心理渴望与继发性的觅酒行为是导致复饮的主要因素[6]。本次研究旨在探讨重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）对酒依赖患者急性戒断后渴求状态、冲动性及复饮的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择台州市第二人民医院2019年1月至2020年1月收治的酒依赖患者70例，纳入标准：①诊断符合国际疾病分类第10版[7]中标准;②年龄≥18岁，性别不限;③酒精戒断状态评定量表[8]评分<8分;④自愿参与且签署相关知情同意书。排除标准：①合并其他原发性精神疾病或药物依赖与精神活性物质依赖;②其他严重躯体性疾病、全身感染性疾病者;③rTMS禁忌如颅内有金属异物者;④中途自行退出或失访者。采用随机信封法分为对照组（n=35）与观察组（n=35），对照组男32例，女3例;年龄30～65岁，平均（41.42±8.44）岁;饮酒年限3～23年，平均（13.17±3.25）年。观察组男30例，女5例;年龄33～62岁，平均（40.88±8.63）岁;饮酒年限5～22年，平均（13.45±3.36）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准开展。

1.2 方法

1.2.1 对照组  采用地西泮（华中药业股份有限公司，国药准字H42021528，批号20200404，规格：2.5 mg×10片/板×2板）30～50 mg，分2～3次服用，根据戒断症状由医师开具剂量;同时给予维生素B1（浙江瑞新药业股份有限公司，国药准字H33020806，批号20201254，规格：10 mg×100片）、B12（卫才（中国）药业有限公司，国药准字H20143107，批号：2010045，规格：10片/板×10板/盒，500 μg）、叶酸（上海医药，国药准字H32023302，批号：20121315，规格：5 mg×100片）等支持治疗。连续2周。

1.2.2 观察组  在对照组基础上开展rTMS治疗，选择南京伟思医疗科技股份有限公司的Magnenro30型磁刺激治疗仪，部位是左侧背外侧前额叶，“8”字形线圈，频率10 Hz，强度为静息运动阈值的80%，60串，单串20个脉冲，间歇时间15 s，合计1200个脉冲，每周5次，5次后休息2 d，合计治疗20次。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 酒精心理渴求视觉模拟量表（visual analog scale，VAS）  VAS为一条长10 cm的线段，从左到右为刻度0～10，0表示对酒精一点渴求都没有，10表示对酒精十分渴求，对酒依赖患者进行评分时要求其客观选择相应数值[9]。

1.3.2 Barratt冲动性量表11版（barratt impul-siveness scale-11，BIS-11）  BIS-11包括3个维度：注意力冲动性（Iat）（6个条目）、运动冲动性（Im）（9个条目）、无计划冲动性（Inp）（10个条目），采用1～4级评分法评分，各维度得分为维度条目得分之和，分值越高说明冲动性越高[10]。

1.3.3 评价方法  入选患者在治疗前完成酒精心理渴求VAS、BIS-11的评估，于治疗结束后1、6、12个月分别进行随访再次评估上述量表及复饮情况。首次量表评估在住院期间完成，其后3个点的评估主要为复查时完成，如果患者在随访期间复饮则重新治疗，不再继续量表调查。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，进行t检验，三组及三组以上比较采用方差分析;计数资料采用[n（%）]表示，进行χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后酒精心理渴求VAS、BIS-11评分比较

治疗前两组酒精心理渴求VAS、BIS-11评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗结束后1、6、12个月观察组酒精心理渴求VAS、BIS-11评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组治疗结束后不同时间点复饮情况的比较

随访12个月观察组复饮率为5.71%（2/35），低于对照组的25.71%（9/35），差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

心理渴求是產生动作行为的先决条件，现临床已将酒依赖患者心理渴求用于诊断、评估是否存在酒依赖严重程度指标。在日常生活中酒依赖患者会受到视觉、听觉、嗅觉等与酒相关因素的影响而产生心理渴求，在得到肯定后心理渴求会不断巩固，最终产生觅酒与饮酒行为，因此，绝大部分酒依赖患者在戒断后都会存在不同程度的心理渴求[11]。心理渴求在不同领域被赋予不同的意义，但基本所有的研究都认为心理渴求程度与酒依赖患者病情严重程度呈正相关[12]。本研究结果显示，治疗结束后1、6、12个月观察组酒精心理渴求VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示rTMS可改善酒依赖患者急性戒断后渴求状态。研究[13]显示，物质成瘾是一种涉及多神经环路损伤的强迫性觅药障碍综合征，在停药阶段（戒断阶段），大脑奖赏环路与情绪调节相关环路都会产生不同程度影响，主要表现为在戒断后，多巴胺分泌量下降，活性降低，使患者出现睡眠障碍、焦虑、抑郁等负性强化过程，为缓解该过程，患者易渴求与复饮。rTMS对特定部位皮质进行重复刺激，可激活神经元的不应期，对皮质和皮质下神经元产生兴奋传导作用，重塑刺激部位或整个神经功能网络。“8”字形线圈可扩大脑区刺激范围与深度，诱发的感应电流刺激包括前额叶皮质、尤其是背外侧前额叶皮质与内侧前额叶皮质;经背外侧前额叶皮质进行TMS可对大脑奖赏环路神经元进行调控，促进伏隔核与纹状体中的多巴胺释放[14]，降低渴求水平。

冲动性是推动行为产生的直接因素，神经生物学模型发现，冲动性是受额叶-纹状体神经环路所控制的[15];酒依赖患者大多自我控制力下降，冲动性较高，有研究[16]发现，酒依赖患者除“冲动抑制”受损外，“冲动选择”也存在不同程度受损情况，对于“冲动选择”受损的受试者，无论是酒依赖戒断后还是在健康饮酒方面，受试者都做出了不利的选择。“冲动选择”的主要影响机制为促使个体选择获得奖赏的选项，对酒依赖的发生具有促进作用，而“冲动抑制”缺失会导致饮酒行为缺少控制条件，最终发展为酒依赖。本次研究结果显示，治疗结束后1、6、12个月观察组BIS-11评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示rTMS可减少酒依赖患者急性戒断后冲动性。冲动性涉及多个维度，主要包括Iat、Im、Inp，Iat在物质依赖领域研究较多，有研究[17]认为，Iat水平越高，酒依赖患者复饮的几率也越高;一项研究发现Im与心理渴求呈正相关[18]。Im也叫行為去抑制，即为无法抑制正在进行的行为。酒依赖患者与正常人群比较具有更高的冲动性水平，反映酒依赖患者往往只注重即刻获得奖赏，而不考虑长远利益，经常不经考虑就贸然采取行动，且往往缺乏对自身选择的正确认知。经背外侧前额叶皮质进行rTMS可调控认知控制环路，激活该环路的γ氨基丁酸B能中间神经元，增强抑制性神经传递，进而导致认知控制环路活动增强[19]。此外，作用机制方面也有研究[20]显示rTMS可改善病理性神经电活动，促进神经递质代谢;rTMS产生的脉冲磁场可引起神经元兴奋，促进多巴胺释放，提升局部大脑代谢水平，改善焦虑、抑郁情况与睡眠质量[21]，进而降低酒依赖患者戒断后冲动性，减少复饮。

本研究认为，心理渴求与冲动在酒依赖产生、发展及戒断后复饮发生与维持的过程中都有肯定作用，这些影响关系远比所预期的更为复杂，但这方面的研究还比较少，还有待更为深入的探究。本研究选取样本量较小，研究时间较短，客观指标缺乏如神经影像学、遗传学等方面，后期可扩大样本量，延长研究时间，增加客观指标，进一步探究rTMS对酒依赖患者急性戒断后的影响，丰富研究成果。

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（收稿日期：2021-05-30）