2019年桂林市基层医疗机构的儿童保健服务能力现况调查▲

曾建娟 谢 薇 卢艳云

(广西桂林市妇幼保健院1 保健部，2 儿童保健科，桂林市 541001，电子邮箱：935874822@qq.com)

儿童的健康状况是衡量一个国家、地区社会发展的重要指标，做好儿童保健工作对提高我国国民人口的健康素质有重要意义[1]。而儿童保健工作是基础性工作，具有长期性、波动性、复杂性等特点。近10年来，我国儿童保健水平稳步提升，但儿童保健服务的专业导向与基本保健需求之间、基本机构本身及投入与产出之间却存在着多重矛盾，直接制约着我国儿童保健事业的发展[2]。广西桂林市属于西部地区，在地理位置、人口状况、经济结构、消费水平、健康需求等方面均有其自身的特点，因此，了解桂林市基层医疗机构的儿童保健服务能力的现况，以及城乡儿童保健服务的差异，对制定科学的基层儿童保健发展措施、提供均等化的儿童健康管理服务、满足广大群众的保健需求具有重要意义。

1 对象和方法

1.1 研究对象 以桂林市行政区域内所有具有儿童保健服务资质的148所基层医疗机构为研究对象，其中乡镇卫生院136所，社区卫生服务中心12所。

1.2 调查方法 参照文献[3-4]和儿童保健相关专家的意见，自行设计基层医疗机构儿童保健服务调查表，对2019年桂林市各基层医疗机构开展的儿童保健服务工作情况进行问卷调查。内容为：(1)基本情况，包括机构拨款方式(全员全额拨款、部分全额或部分差额拨款、全部差额拨款、自收自支)，儿童保健服务投入的情况(用房面积、机构收入、机构支出)，以及儿童保健服务人员的数量、文化程度、职称等。(2)基层医疗机构中儿童保健相关专科服务项目的开展情况，包括儿童保健门诊、生长发育门诊、健康体检门诊、儿童心理门诊、儿童营养门诊、儿童康复门诊、眼保健门诊、口腔保健门诊、耳保健门诊的设置情况。(3)儿童保健相关管理服务工作现况(包括贫血专案管理、佝偻病专案管理、高危儿专案管理、肥胖儿专案管理、辖区5岁以下儿童死亡监测服务、辖区内严重缺陷儿追访、辖区内自动出院危重儿童追访、辖区内地中海贫血儿童追访、托幼机构卫生指导、预防接种计划免疫服务情况)，以及儿童保健服务覆盖情况(新生儿访视率、7岁以下儿童健康管理率、3岁儿童系统管理率)。

1.3 相关指标的定义 新生儿访视率(%)=某年某地新生儿访视人数/某年某地活产数×100%；7岁以下儿童健康管理率(%)=某年某地7岁以下儿童健康管理人数/某年某地7岁以下儿童数×100%；3岁儿童系统管理率(%)=某年某地3岁以下儿童系统管理人数/某年某地3岁以下儿童数×100%。

1.4 质量控制方法 调查表经过专家论证通过后确定。调查人员和核查人员均为从事儿童保健工作的资深技术人员，且在调查开展前进行统一培训，确保调查标准一致。核查员对回收的调查表进行缺项、漏项及逻辑检错等审核，如发现问题则电话回访或发回被调查者(被调查者为医疗机构负责人)修正，对通过审核的调查问卷进行统一编码。利用EpiData 3.0软件建立数据库，对于通过审核并编码的调查问卷，由双人平行双录入，并进行一致性检验，发现错误后核查原始调查问卷，及时修正错误。本研究共发放问卷148份，有效问卷回收率为100%。

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。非正态计量资料以M(P25，P75)表示，比较采用非参数Mann-WhitneyU检验；计数资料以例数和百分比[n(%)]表示，比较采用χ2检验或Fisher精确概率法检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 基层医疗机构拨款方式和儿童保健服务投入的情况 目前桂林市基层医疗机构的运转仍以国家拨款为主；与儿童保健业务相关的用房面积、收入、支出等在整个医疗机构中所占的比例非常小，均不足5%。从事儿童保健的人员不足，136家乡镇卫生院、12家社区卫生服务中心仅分别有320名、65名从事儿童保健的工作人员，且以低学历、低职称人员为主，其中大专学历占54.55%(210/385)，本科以上学历的只有0.52%(2/385)，初级职称占63.38%(244/385)，没有正高级职称。

城乡两类基层医疗机构在机构拨款方式差异有统计学意义，且社区卫生服务中心2019年度儿童保健总收入及其占总收入的比例、医疗机构总支出、儿童保健总支出及其占总支出的比例、从事儿童保健人员在岗人数及其占总医疗机构总在岗人数的比例，以及从事儿童保健工作人员的学历及职称构成比较，均高于或优于乡镇卫生院(均P<0.05)。见表1～2。

表1 两类基层医疗机构拨款方式、儿童保健服务投入情况的比较

表2 两类基层医疗机构从事儿童保健服务人员的学历和职称构成比较[n(%)]

2.2 基层医疗机构儿童保健相关专科服务项目的开展情况 儿童保健门诊开展情况最理想，达到100%；而部分专科服务开展情况不乐观，其中儿童康复门诊的开展情况最差，总体开展率低于1%，儿童心理门诊、儿童营养门诊、耳保健门诊的总体开展率均在10%以下。社区卫生服务中心开展儿童心理门诊及耳保健门诊的比例均高于乡镇卫生院(均P<0.05)。见表3。

表3 两类基层医疗机构儿童保健相关专科服务项目开展情况的比较[n(%)]

2.3 基层医疗机构儿童保健相关管理服务工作及儿童保健服务覆盖情况 两类基层医疗机构的贫血专案管理、佝偻病专案管理、高危儿专案管理、辖区5岁以下儿童死亡监测服务、托幼机构卫生指导、预防接种计划免疫服务等保健服务项目的开展率均高于80%。社区卫生服务中心的辖区内严重缺陷儿追访、辖区内自动出院危重儿童追访和辖区内地中海贫血儿童追访情况差于乡镇卫生院(均P<0.05)，其他各项相关管理服务工作开展情况差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表4。

桂林市基层医疗机构儿童保健服务覆盖率(新生儿访视率、7岁以下儿童健康管理率、3岁儿童系统管理率)均超过90%，且两类基层医疗机构儿童保健服务覆盖率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表5。

表4 两类基层医疗机构儿童保健相关管理服务工作开展情况的比较[n(%)]

表5 两类基层医疗机构儿童保健服务覆盖率的比较[M(P25，P75)，%]

3 讨 论

3.1 桂林市儿童保健服务现状 基层儿童保健服务是公共卫生体系的重要组成部分，提升儿童健康服务能力有利于更有效地保障我国儿童的健康权益，提高我国国民的人口素质。我国高度重视儿童的健康管理工作，先后制定了《中华人民共和国母婴保健法》《中国儿童发展纲要》《中国妇女发展纲要》《全国妇幼卫生调查制度》等，全力保障儿童的健康权益。

乡镇卫生院和社区卫生服务中心是我国基层医疗卫生机构的重要组成部分，能反映城乡基层医疗卫生机构的服务能力。因此，本研究对2019年广西桂林市的这两类基层医疗机构的儿童保健服务现状进行分析，发现目前桂林市的基层医疗机构中只有1家社区卫生服务中心采取自收自支的方式，其他机构的运转仍以国家拨款为主。《全国儿童保健工作规范(试行)》要求“新生儿访视率”应达到90%以上[3]，《中国儿童发展纲要(2011-2020年)》目标要求“7岁以下儿童健康管理率”及“3岁儿童系统管理率”这两项指标均须达到80%以上[5]，而桂林市基层医疗机构的这3项指标均超过了90%，儿童保健服务的覆盖情况较好。此外，在贫血专案管理、佝偻病专案管理、高危儿专案管理、辖区5岁以下儿童死亡监测服务、托幼机构卫生指导、预防接种计划免疫服务等保健服务项目上，桂林市基层医疗机构的开展情况也较好，80%以上的基层医疗机构提供了上述服务。广西是地中海贫血高发区[6]，本研究中，乡镇卫生院开展辖区内地中海贫血儿童追访的情况优于社区卫生服务，二者开展该项服务的比例分别是74.26%和33.33%，因此，在下一步的工作中应加强社区卫生服务中心的该项保健工作。此外，随着人民生活水平的提高，肥胖儿的发生率越来越高，但桂林市城乡两级基层医疗机构开展儿童营养门诊和肥胖儿专案管理的情况却并不理想，只有4.05%(6/418)的基层医疗机构设置有儿童营养门诊，基层医疗机构的肥胖儿专案管理率约52.70%(78/148)。因此，需增开儿童营养门诊，加强肥胖儿专案管理，提高这两项指标的开展率。

3.2 桂林市儿童保健服务存在的不足及改建对策和建议

3.2.1 儿童保健投入不足，业务拓展困难：本研究结果显示，与儿童保健业务相关的用房面积、收入、支出等方面在整个医疗机构中所占的比例非常小，均不足5%，导致很多业务无法开展，这也是我国目前开展儿童保健工作中常遇到的问题[2，7]。因此，政府要发挥公共财政职能，加大政府投入力度，进一步完善儿童保健工作的财政补偿制度，加强儿童保健的规范化建设。

3.2.2 从事儿童保健服务的人员严重不足，人才队伍结构不合理：本研究结果显示，桂林地区基层医疗机构中从事儿童保健的人员不足(平均每家机构只有3名人员)，无法满足辖区日益增长的儿童保健需求。而且从事儿童保健服务的人员以低学历、低职称为主，其中大专学历占54.55%，本科以上学历的只有0.52%，初级职称占63.38%，没有正高级职称。这些问题也是困扰我国儿童保健事业发展的原因之一[2]。有学者指出，儿童医疗保健人员流失严重，如浙江2013～2015年期间有48.68%的医院出现儿科医生流失的现象[8]，这凸显了加强儿童医疗保健工作的紧迫性。需要强调的是，目前具有高学历、高职称的儿童医疗保健人才多集中在三级医疗单位[9]，基层医疗机构普遍面临高素质医务人员严重不足的窘状，因此，必须加大基层医疗机构的人才引进培养工作，改善人才队伍结构，提高儿童保健服务的质量。

3.2.3 儿童保健服务内容单一，专科服务项目开展滞后：在调查中我们了解到，很多机构对儿童保健服务的认识落后，认为儿童保健仅仅是测量身高、体重以及预防接种等，对很多保健项目不了解，因此儿童保健服务内容单一；此外，有些保健机构因为占地面积较小，无法开展更细化的儿童保健服务。目前，桂林市开展的与儿童保健相关专项服务项目有儿童保健门诊、生长发育门诊、健康体检门诊、儿童心理门诊、儿童营养门诊、儿童康复门诊、眼保健门诊、口腔保健门诊、耳保健门诊等，但是各类门诊的开展情况却并不乐观。其中以儿童保健门诊开展情况最理想，达到100%；儿童康复门诊的开展情况最差，总体开展率低于1%；而部分门诊，如儿童心理门诊、儿童营养门诊、耳保健门诊的开展情况也并不理想，总体开展率均在10%以下。随着人民生活水平的提高及对卫生保健需求的不断增长，对不同儿童保健的专科服务需求势必会越来越大。因此，政府必须加强对儿童保健工作的重视，积极拓展儿童保健的服务领域。

3.2.4 城乡间儿童保健服务存在差异：地域间的文化、经济等因素差异极易造成医疗保健服务的差异，一般来说，相比于中西部地区和农村地区，经济发达的地区和城市更容易吸引优质的人才和资金。宋培歌等[10]利用TOPSIS法综合评价全国各省市的儿童保健质量，发现排名前3位城市的分别为上海市、广东省和北京市，末3位分别为湖南省、陕西省和福建省。本研究中，与乡镇卫生院相比，社区卫生服务中心中从事儿童保健服务的人员的学历与职称水平更优，其中社区卫生服务中心从事儿童保健服务的人员的学历以本科为主，职称以中级为主，而乡镇卫生院的学历以大专为主，职称以初级为主。此外，城乡两类基层医疗机构的机构拨款方式也存在差异，同时社区卫生服务中心的2019年度儿童保健总收入及其占总收入的比例、2019年度医疗机构总支出、2019年度儿童保健总支出及其占总支出的比例、从事儿童保健在岗人数及其占总医疗机构总在岗人数的比例、开展儿童心理门诊及耳保健门诊的比例、开展辖区内严重缺陷儿追访、辖区内自动出院危重儿童追访和辖区内地中海贫血儿童追访情况，均优于乡镇卫生院(均P<0.05)。因此，桂林市儿童保健服务存在城乡间的不均衡性，今后需要加强基层儿童保健机构的能力建设，实行公共基本卫生服务均等化，保障广大儿童享有均等化服务。

3.3 小结 综上所述，桂林市儿童保健投入不足，业务拓展困难；从事儿童保健服务的人员严重不足，人才队伍结构不合理；儿童保健服务内容单一，专科服务项目开展滞后；城乡地区间儿童保健服务存在差异。今后政府要进一步加强儿童保健的规范化建设，加大基层医疗机构的人才引进培养工作，实行公共基本卫生服务均等化，保障广大儿童享有均等化的优质保健服务。