改良产科危重症评分和早期动脉血乳酸清除率在评估产科危重症患者预后中的应用价值▲

杨 燕 李梦霞 李巧丽 方建红 李秀娟

(山东省青岛市城阳区人民医院产科，青岛市 266000，电子邮箱：yangyan2081@163.com)

妊娠和分娩过程中，产后出血、羊水栓塞、重度子痫前期、子痫[1-2]、合并严重内外科疾病，均可使产妇出现多器官功能障碍综合征[3]，此类患者起病迅速，病情危重，诊治不及时时病死率较高[4]。产科危重症的预后与并发症密切相关，其中部分并发症的发生属于疾病发展的组成部分，故动态评估患者的病情变化，尽早发现并发症的先兆或早期并发症，可有效地预防并发症的发生和发展，改善疾病的转归[5]。目前急性生理学与慢性健康状况评分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE)为临床上使用最广泛的危重症患者评价系统，其能够有效地评价产科危重症患者病情的严重程度，但亦存在缺陷，例如无法预测病死率或者过高预测病死率等。改良产科危重症评分在APACHE基础上综合分析多个系统的指标，避免了APACHE判断的局限性和片面性。另一方面，乳酸水平与脏器功能和氧代谢密切相关，也能够反映危重症的病情。目前同时分析两者的研究仍较少，因此本研究分析改良产科危重症评分与早期动脉血乳酸清除率对产科危重症患者预后的评估价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2018年1月至2020年1月我院ICU收治的90例产科危重症患者作为研究对象。纳入标准：(1)单胎妊娠；(2)孕周≤20周时开始在我院按时接受产检，按规定在我院完成产检，并计划在我院完成分娩；(3)所有产妇孕期在我院产检的次数达5次及以上；(4)产检及住院信息完整；(5)可配合完成抽血、留尿液；(5)患者对本研究知情同意。排除标准：(1)合并其他妊娠情况，如臀位、横位等胎位不正，瘢痕子宫，社会因素要求剖宫产；(2)双胎、多胎妊娠；(3)患有风湿免疫性疾病，如系统性红斑狼疮或其他结缔组织病等；(4)患有内分泌性疾病，如糖尿病、甲状腺功能亢进等；(5)患有肿瘤性疾病；(6)合并肾病；(7)孕13周前使用过激素，以及滥用药物、嗜酒、吸烟者。患者年龄19～40(28.57±3.85)岁，经产妇32例、初产妇58例，入院时孕周32～42(37.81±2.15)周；所患危重症疾病包括重度子痫前期/子痫42例(46.7%)，产后大出血/弥散性血管内凝血23例(25.6%)，妊娠合并心脏病15例(16.7%)，神经系统疾病6例(6.7%)，妊娠合并肾病4例(4.3%)。本研究已获得我院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 改良产科危重症评分：采用陈丽红等[6]提出的改良产科危重症评分，于入院6 h内对所有产妇进行评估。该评分系统涵盖了体温、平均动脉压、呼吸频率、血清总胆红素、白蛋白、血细胞计数、神经系统评分等15项内容，每项按照相应的数值评分为0～4分，得分越高说明症状越严重。

1.2.2 动脉血乳酸清除率：患者入院时和入院后6 h采集动脉血，使用血气生化分析仪[深圳市理邦精密仪器股份有限公司，粤食药监械(准)字2013第2401030号]检测血乳酸水平。早期(6 h)动脉血乳酸清除率=(入院时动脉血乳酸值-入院后6 h动脉血乳酸值)/入院时动脉血乳酸值×100%。

1.2.3 预后评估： 观察住院期间患者的生存预后情况，根据产妇生存预后情况分为死亡组、存活组。死亡组15例，患者年龄20～40(29.9±1.2)岁，包括经产妇5例、初产妇10例，入院时孕周(37.6±2.1)周；存活组75例，患者年龄19～40(28.6±1.8)岁，包括经产妇27例、初产妇48例，入院时孕周(38.0±2.8)周。两组一般资料差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.3 统计学分析 使用SPSS 26.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验；采用受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线评价相关指标评估患者预后的效能，采用Origin 8.0软件比较曲线下面积的差异。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 产科危重症患者的改良产科危重症评分和早期动脉血乳酸清除率及二者相关性 90例产科危重症患者的改良产科危重症评分为5～13(8.51±0.83)分，早期动脉血乳酸清除率为4.84%～5.96%[(5.24±0.63)%]，二者呈负相关(r=-0.618，P<0.001)。

2.2 不同预后的产科危重症患者的改良产科危重症评分和早期动脉血乳酸清除率的比较 死亡组改良产科危重症评分高于存活组，而早期动脉血乳酸清除率低于存活组(均P<0.05)。见表1。

表1 不同预后患者的改良产科危重症评分和早期动脉血乳酸清除率的比较(x±s)

2.3 改良产科危重症评分和早期动脉血乳酸清除率用于评估产科危重症患者预后的效能 最大约登指数对应的改良产科危重症评分为24.08分，早期动脉血乳酸清除率为8.06%，二者用于评估产科危重症患者住院期间存活情况的ROC曲线下面积分别为0.842、0.914，即二者对产科危重症患者的病情评估均具有较好的效能。采用Logistic回归模型建立两个指标联合评估的预测因子，联合预测因子模型表达式为LogitP=-3.489+1.306X1+2.154X2(X1为改良产科危重症评分，X2为早期动脉血乳酸清除率)，其评估产科危重症患者住院期间存活情况的曲线下面积为0.930，大于改良产科危重症评分(z=6.300,P<0.001)，但与早期动脉血乳酸清除率差异无统计学意义(z=1.150,P=0.056)。见表2、图1。

表2 改良产科危重症评分与早期动脉血乳酸清除率单独或联合评估产科危重症患者预后的效能

图1 早期动脉血乳酸清除率和改良产科危重症评分评估产科危重症患者预后的ROC曲线

3 讨 论

既往，由于我国计划生育政策的落实，优生优育、孕期母婴管理水平的提高，分级诊疗、逐级管理围产期保健的推广[7]，妊娠并发症得以尽早发现和及时干预，因此我国产科危重症患者数量显著减少[6,8]。但近年来，随着国家二孩、三孩政策的放开，高龄孕产妇数量和通过辅助生殖技术助孕人数的增加[9-10]，危重症孕产妇的数量显著增加，产科危重症得到了临床普遍重视。

既往评价产科危重症病情严重程度常用的指标为APACHE[1]、血液生化检查指标等。APACHE受评价者主观意识的影响较大，灵敏度、特异度均不佳[11]。研究显示，导致产妇病情危重的原因包括羊水栓塞、产后大出血、妊娠合并重度乙型肝炎、糖尿病酮症酸中毒等[12]。上述诱因涵盖各系统的多种生理变化，故选择合适的指标评价产妇的全部生理变化，以在短时间内判断病情并尽早实施临床抢救工作，成为临床亟待解决的问题。与APACHE相比，改良产科危重症评分的项目更全面，考虑了产妇所有的生理变化，且选择的指标多为急诊2 h内即可获得的评估指标[13]，利于临床在短时间内准确、快速、全面评估疾病的严重程度，最大限度防止病情延误，可在第一时间抢救产妇，从而降低产妇/新生儿的病危率。徐晶[14]使用改良产科危重症评分对产科危重症患者的病情严重程度进行量化，并将其与APACHEⅡ的评价结果进行比较，结果表明，随着改良产科危重症评分增加，患者的器官功能障碍发生率增加，病死率也逐渐升高，且该评分用于评估患者预后时的ROC曲线下面积较APACHEⅡ大(分别为0.902、0.859)。这说明改良产科危重症评分可更好地评估危重症孕产妇预后。因此，本研究选择改良产科危重症评分对产科危重症患者进行预后评估。结果显示，产科危重症患者中死亡产妇的改良产科危重症评分高于存活产妇(P<0.05)，与其他文献报告的结果[15]相似，这提示该评分有助于反映产科危重症患者病情的严重程度。改良产科危重症评分用于评估产科危重症患者生存情况的ROC曲线下面积大于0.8，敏感度和特异度均大于80%，提示其在此类患者的预后评估中具有较好的效能。

动脉血乳酸清除率可较好地反映患者治疗后组织灌注、氧合情况，并与预后直接相关。近年来有国内外学者报告，动态监测血乳酸值可用于脓毒血症、感染性休克、心肝肾功能障碍等患者病情及预后的辅助评估[16-17]。目前，多项研究表明，早期(6 h)动脉血乳酸清除率对脓毒症等危重症患者的病情或预后评估具有较好的效能[16,18-19]，因此，本研究亦选择入院后6 h动脉血乳酸清除率作为早期乳酸清除率。结果显示，在产科危重症患者中，死亡组的早期动脉血乳酸清除率低于存活组，且早期动脉血乳酸清除率与改良产科危重症评分呈负相关(P<0.05)；早期动脉血乳酸清除率用于评估产科危重症患者生存情况的ROC曲线下面积大于0.9(P<0.05)。这表明早期动脉血乳酸清除率对产科危重症患者的预后评估也有较好的价值。此外，早期动脉血乳酸清除率与改良产科危重症评分联合评估产科危重症患者生存情况的ROC曲线下面积达0.930，大于改良产科危重症评分的ROC曲线下面积，且敏感度接近90%，特异度超过95%。这提示在临床上，在改良产科危重症评分的基础上早期动态检测动脉血乳酸清除率可更准确地评估产科危重症患者的病情，从而及时干预，以改善患者预后。

综上所述，改良产科危重症评分与早期动脉血乳酸清除率在产科危重症患者的预后评估中均具有较好的应用价值，但二者联合可获得更好的预测效能。