双歧杆菌四联活菌对乳腺癌化疗患者免疫功能和化疗不良反应的影响▲

罗 秀 农先胜 庄 劲 苏延旭 林素梅 吕 聪 杨小叶

(1 广西壮族自治区民族医院/广西医科大学附属民族医院临床药学科，南宁市 530001，电子邮箱：luoxiuc310@163.com；2 广西医科大学第二附属医院药物临床试验机构办公室，南宁市 530001)

近年来，乳腺癌的患病率和病死率高居女性肿瘤首位[1]。环磷酰胺联合多柔比星作为乳腺癌的一线化疗方案被临床广泛应用，但环磷酰胺和多柔比星均可缩短肠道绒毛，促进局部炎症细胞积累，破坏肠道屏障，从而使肠道共生菌穿过肠道屏障进入次级淋巴器官，影响肿瘤患者的抗肿瘤免疫功能，抑制机体的免疫应答，不利于患者预后[2]。有研究表明，具有β-葡萄糖醛酸酶和β-葡糖苷酶结构的肠道菌群可促进肠道对雌激素的重吸收，进而促进乳腺癌的发生；此外，肠道菌群也可通过对食物的酵解及其介导的免疫反应，对乳腺癌的发展起到抑制作用[3]。肠道菌群可与抗肿瘤药物相互作用，调控化疗药物的疗效或毒性。有研究表明，双歧杆菌三联活菌可明显改善乳腺癌患者化疗后肠道菌群失调，提高患者生活质量[4]。双歧杆菌四联活菌可以调节肠道菌群比例，促进肠道菌群恢复正常，调节肠黏膜的免疫屏障并减轻肠道脂质过氧化损伤[3-4]。本研究探讨双歧杆菌四联活菌对乳腺癌患者化疗后免疫功能与化疗不良反应的影响，为今后的临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年5月至2019年12月广西壮族自治区民族医院肿瘤科收治的首次诊断为乳腺癌的86例女性患者作为研究对象。纳入标准：(1)经病理检查明确诊断为乳腺癌的患者；(2)入组前2周内未使用过抗菌药物和益生菌类药物；(3)患者的体能状态评分在0～2分，且化疗前血常规、肝肾功能等均正常；(4)2周内无腹痛、腹泻等胃肠道疾病史。排除标准：(1)入组前2周内使用过抗菌药物或有不明原因腹泻者；(2)化疗前血常规、肝肾功能异常者；(3)体能状态评分3～5分者；(4)经评估后预计不能完成4个化疗周期者；(5)合并其他肿瘤的患者；(6)胃肠道切除术后，溃疡性结肠炎、症状性炎症性肠病、慢性腹泻和肠梗阻等消化道疾病者；(7)服药依从性差，未能按医嘱服用药物者。采用随机数字表法将患者分为观察组45例和对照组41例，两组患者在年龄、原发肿瘤-区域淋巴结-远处转移(tumor-node-metastasis,TNM)分期、淋巴结转移情况等一般资料的比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。所有患者均对本研究知情同意。本研究经医院伦理委员会审批。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法 所有患者入院后均接受4个周期的乳腺癌一线化疗方案治疗(21 d为1个周期)，化疗方案为静脉输注60 mg/m2多柔比星(瀚晖制药有限公司，批号：19052011)+600 mg/m2环磷酰胺(Baxter Oncology GmbH公司，批号：9f315a)，患者于每个周期入院后第3天开始使用化疗药物：静脉输注60 mg/m2多柔比星+600 mg/m2环磷酰胺，1 d内输注完毕。观察组患者在此基础上给予口服双歧杆菌四联活菌胶囊(杭州远大生物制药有限公司，批号：201810451)1.5 g/次，3次/d，从第一次化疗开始服用直至最后一周期化疗结束后7 d。

1.3 观察指标 (1)分别于化疗前及化疗4周期后7 d，抽取患者空腹静脉血2 mL，采用流式细胞仪检测T淋巴细胞亚群水平，包括CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比值。(2)比较两组患者化疗期间骨髓抑制发生率及胃肠道反应的程度，判定标准参考美国国家卫生研究院癌症所制定的《常见不良反应术语评定标准(CTCAE-4.03)》分级标准[5]。骨髓抑制包括白细胞计数<3.0×109/L、中性粒细胞绝对值<2.0×109/L、血小板计数<100 g/L或>300 g/L、血红蛋白水平<110 g/L。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以频数(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者化疗前后免疫功能水平的比较 两组患者化疗前的CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比值比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；化疗后，两组患者的CD4+水平和CD4+/CD8+比值均高于化疗前，CD8+水平低于化疗前，且观察组化疗后的CD4+/CD8+比值高于对照组(均P<0.05)，而两组患者化疗前后CD3+水平组内、组间比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表2 两组患者化疗前后免疫功能水平的比较(x±s)

组别nCD8+(%)化疗前化疗后t值P值CD4+/CD8+比值化疗前化疗后t值P值对照组4129.500±7.89327.308±6.7922.9070.0061.224±0.3451.445±0.4254.808<0.001观察组4530.273±6.71026.423±7.6334.011<0.0011.191±0.3451.613±0.7324.128<0.001 t值0.4420.5100.5941.538P值0.6600.6110.2630.033

2.2 两组患者骨髓抑制和胃肠道不良反应情况的比较 化疗期间，观察组患者中性粒细胞减少发生率低于对照组，且胃肠道不良反应发生率低于对照组(均P<0.05)，而两组患者白细胞减少、血小板异常和血红蛋白降低的发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3、表4。

表3 两组患者骨髓抑制情况的比较[n(%)]

表4 两组患者胃肠道不良反应情况的比较[n(%)]

3 讨 论

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，其发病可能与内分泌、生育、饮食、辐射及遗传等多种因素有关，近年来越来越多的研究表明肠道菌群与乳腺癌的发生、发展密切相关[6-9]。化疗作为治疗乳腺癌的主要手段之一，对于延长患者生存时间、改善患者生存质量都具有重大意义。但化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时也会对正常细胞造成损伤，导致多种并发症的发生，如何在确保化疗效果的同时又能改善乳腺癌患者的免疫功能，成为广大医务工作者重点关注的课题。

消化道黏膜受损是化疗药物常见的不良反应之一，消化道定植的菌群可通过受损的消化道黏膜发生易位，导致中性粒细胞数量的减少和功能的降低[10]。外周血T淋巴细胞亚群包括CD4+辅助/诱导性T淋巴细胞和CD8+抑制性/细胞毒性T淋巴细胞，CD4+T淋巴细胞可协助B淋巴细胞分泌抗体和调节其他T淋巴细胞的免疫应答，CD8+T淋巴细胞常表现出细胞毒活性，是主要的毒性效应细胞。当机体出现恶性肿瘤时，肿瘤细胞分泌某些因子打乱T淋巴细胞亚群平衡，导致机体免疫反应紊乱[11]。因此，T淋巴细胞亚群水平是反映机体免疫功能水平的主要指标，恶性肿瘤患者多存在机体免疫功能的异常[12]。研究表明，双歧杆菌可促进肠道辅助性T细胞(T helper cell,Th)17的积累，Th17细胞可刺激肿瘤患者体内表达白细胞介素(interleukin,IL)-17、IL-22和其他细胞因子，且可诱导肿瘤细胞中CD8+T淋巴细胞的募集和激活[13-14]，而CD8+T淋巴细胞被认为是能够清除外来抗原与乳腺肿瘤细胞最有效的免疫细胞，CD8+效应 T淋巴细胞在乳腺癌组织中的浸润数量与患者的预后有关，CD8+效应T淋巴细胞浸润数量越多，患者的预后越好[15]。本研究结果显示，经过4个周期化疗，观察组CD4+/CD8+比值高于化疗前及对照组(均P<0.05)，提示肠道益生菌双歧杆菌有助于提高乳腺癌化疗患者CD4+/CD8+比值，增强患者机体免疫力；而两组化疗后CD8+T淋巴细胞水平均较化疗前下降(均P<0.05)，但两组患者化疗后的CD8+T淋巴细胞水平差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与CD8+T淋巴细胞能够对靶细胞起到细胞介导的细胞毒作用，对免疫反应具有抑制作用有关，同时也可能与化疗药物破坏了乳腺癌患者肠道的正常菌群，导致体内CD8+T淋巴细胞减少有关[16-17]。

肠道菌群在药物的代谢中起着重要的作用，可增强药物的疗效、促进抗肿瘤免疫、降低化疗相关毒副作用，改善患者的生活质量，起到延长总生存率的作用，同时肠道菌群可通过调节肿瘤微环境中的髓系细胞功能来介导其抗肿瘤作用[18]。环磷酰胺可损伤小肠上皮细胞，破坏肠屏障，致使肠道微生物依赖的Th介导的抗肿瘤反应发生[19]。Viaud等[20]研究发现，环磷酰胺可以改变荷瘤小鼠的肠道菌群组成，导致某些革兰阳性菌种易位至次级淋巴器官，这些进入淋巴器官的细菌会促进“病原性”Th17细胞的特异免疫细胞生成和记忆Th1免疫反应的发生。研究显示，双歧杆菌可抑制Th17细胞的促炎反应，通过减少Th1和Th17应答和增加CD4+等调节性T细胞应答，有效地减轻化疗引起的肠黏膜炎症程度，恢复应激小鼠结肠紧密连接的完整性[21-22]。有研究表明，饮用经乳酸杆菌发酵的奶制品可降低IL-6和IL-10水平，延缓乳腺肿瘤的生长，降低乳腺癌的发生风险[23-24]。双歧杆菌四联活菌含有婴儿双歧杆菌、蜡样芽孢杆菌、粪肠球菌和嗜酸乳杆菌，可改善机体免疫功能，促进Th1/Th2细胞平衡[25]。本研究结果显示，在化疗期间，观察组中性粒细胞减少发生率和胃肠道不良反应发生率均低于对照组(均P<0.05)，提示双歧杆菌四联活菌胶囊能减轻化疗期间的胃肠道反应和骨髓抑制程度，有利于提高乳腺癌化疗患者的生活质量。

综上所述，乳腺癌患者化疗期间使用双歧杆菌四联活菌辅助治疗可有效降低化疗相关胃肠道反应发生率和中性粒细胞减少的发生率，有助于提高机体免疫水平，提高治疗效果，改善患者生活质量。但是由于本研究样本量较少，研究周期短，缺乏疗效评估指标和长期治疗预后评价；此外，本研究未能明确是何种肠道菌群对患者起作用及相关的作用机制，对双歧杆菌四联活菌辅助乳腺癌化疗的治疗效果评价及其提高患者免疫功能的机制尚不明确，后续仍需进一步研究。