非麻醉专业住院医师应用声门上喷射通气进行全身麻醉的效果▲

查本俊 吴志云 胡 吉 谢 平 李巧云

(中国人民解放军联勤保障部队第九一〇医院麻醉科，福建省泉州市 362000，电子邮箱：6584422@qq.com)

麻醉科是住院医师规范化培训的重点科室，也是保障医疗安全的重要科室[1]。人工气道的建立是住院医师在麻醉科轮转期间需要重点掌握的内容[2]，有研究表明，非麻醉学专业的住院医师气管插管成功率仅为63.3%[3]，而急诊科医师气管插管首次成功率也仅为43.75%[4]，说明在紧急情况下气管插管的难度更大，在气管插管前的通气至关重要。面罩通气是目前临床上最常用的通气方式，但通气效果易受医务人员和患者的影响，且容易引起胃通气[5]。研究表明，声门上喷射通气操作简单，效果确切，在临床上也得到了广泛应用[6-8]。本研究观察非麻醉专业住院医师应用声门上喷射通气进行全身麻醉的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年5月至2019年7月在我院行经鼻气管插管全身麻醉的100例患者。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：(1)困难气道患者；(2)对麻醉药物过敏的患者；(3)有鼻腔手术史和鼻部肿物的患者；(4)血液疾病患者；(5)孕妇。将患者按随机数字表法分为常规组和喷射组，每组50例。有8例患者出现低氧血症，其中喷射组1例，常规组7例，将其剔除研究，最终纳入喷射组49例，常规组43例。两组患者一般资料的比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 通气方法 进行常规术前准备，进入手术室后监测心电图、心率、无创血压及脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation,SpO2)，并开放静脉通路，静脉注射咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，批号：20190714)0.05 mg/kg，行桡动脉穿刺置管进行有创动脉血压监测和血气分析。常规去氮给氧5 min(氧流量10 L/min)，同时一名麻醉医师采用便携式彩超仪(SonoSite公司，M-Turbo & S-Series型)5 MH 超声探头，在B模式下，于右侧锁骨中线与肋缘相交处用凸阵探头寻找膈肌(见图1)，找到膈肌后固定探头，在M模式下,观察膈肌运动并测量其振幅[9](见图2)；另一位麻醉医师将听诊器置于剑突下稍左侧，听诊通气时是否出现气过水声。静脉推注芬太尼(宜昌人福药业有限公司，批号：040904)2 μg/kg、异丙酚(西安力邦制药有限公司，批号：2101242)2 mg/kg、琥珀酰胆碱(西安汉丰药业有限责任公司，批号：2110291)1.5 mg/kg进行麻醉诱导。诱导成功后由经过系统理论学习和模拟人训练的同一名非麻醉专业住院医师进行操作：对于常规组患者，采用单手“C-E手法”[10]扣面罩，另一只手控制球囊进行通气，通气频率为15～18 次/min；对于喷射组患者，从鼻腔置入鼻咽通气管，置入深度为耳垂到鼻翼的距离，连接手控喷射通气装置(广州维力医疗器械股份有限公司)，进行声门上喷射通气(驱动压:15 cmH2O；喷射频率:15～18次/min)[11]。观察到胸廓随着通气频率而上下起伏则视为位置正确，通气成功，否则操作者需调整面罩或鼻咽通气管的位置；过程中如出现低氧血症(SpO2<95%)，则说明此次通气失败，并立即由麻醉专业医师进行气道管理。

图1 B模式超声下的膈肌

图2 M模式超声下的膈肌运动

1.3 观察指标 (1)记录两组患者麻醉诱导前(T0)、诱导后1 min(T1)、诱导后3 min(T2)、诱导后5 min(T3)的SpO2、PaO2、PaCO2。(2)通过超声观察膈肌运动，并计算出T0、T1、T2、T3前1 min内膈肌运动振幅(平均值)。膈肌运动振幅是指每次通气过程中波峰与波谷的差值。(3)操作过程中记录不良事件(包括胃通气、鼻出血、气胸、纵隔气肿、皮下气肿)的发生情况。其中，胃通气是指用听诊器在剑突左下能听到气过水声，鼻出血是指插管时口腔能看到鲜红的血液，气胸是指听诊呼吸音减弱，皮下气肿是指触诊可及捻发感。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料用(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料采用例数(百分比)表示，比较采用χ2检验；重复测量资料的比较采用重复测量方差分析。以P<0.05表示差异统计学有意义。

2 结 果

2.1 两组患者不同时间点SpO2、PaO2、PaCO2的比较 两组患者的SpO2、PaO2和PaCO2差异均有统计学意义(SpO2：F组间=5.093，P组间=0.026；PaO2：F组间=21.093，P组间<0.001；PaCO2:F组间=21.093，P组间<0.001)，两组患者的SpO2、PaO2和PaCO2均有随时间变化的趋势(SpO2：F时间=17.563，P时间<0.001；PaO2：F时间=158.112，P时间<0.001；PaCO2:F时间=72.214，P时间<0.001)，分组与时间均有交互效应(SpO2：F交互=3.741，P交互=0.043；PaO2：F交互=46.561，P交互<0.001；PaCO2:F交互=59.030，P交互<0.001)。其中，喷射组T2、T3时的PaO2高于常规组， T3时的PaCO2低于常规组(均P<0.05)。见表2。

表2 不同时间点两组间血气指标的比较(x±s)

2.2 两组患者不同时间点膈肌运动振幅的比较 两组患者的膈肌运动振幅比较，差异无统计学意义(F组间=0.209，P组间=0.649)，两组的膈肌运动振幅均有随时间变化的趋势(F时间=253.994，P时间<0.001)，分组与时间有交互效应(F交互=54.903，P交互<0.001)。见表3。

表3 两组患者膈肌运动振幅的比较(x±s，cm)

2.3 两组患者不良事件的发生情况 喷射组、常规组各有2例、12例患者出现胃通气，两组间差异有统计学意义(χ2=10.076，P=0.002)；两组均未出现气胸、纵隔气肿、皮下气肿、鼻出血等情况。

3 讨 论

面罩通气是麻醉医师处理呼吸困难或呼吸停止最常用的方法，如果操作不当或患者存在困难通气，就会导致无效通气和/或胃通气，出现严重缺氧和返流误吸，错失最佳抢救时机[12]。常规的“C-E手法”扣面罩需要面罩与脸充分吻合，气流才可以进入食道和气道，通气效果与操作者的熟练程度密切相关。而声门上喷射通气时口鼻腔始终保持开放，气流不容易进入闭合的食道，且只要置入鼻咽通气管连接喷射通气装置就可以通气，操作简单，因此声门上喷射通气的成功率高且胃通气发生率低[13-14]。

膈肌是主要的呼吸肌，膈肌运动主要依靠肺容积的改变，其运动幅度与肺容积变化大小有关[15]，因此膈肌运动幅度能反映肺容积变化。目前临床上常采用彩超的M型模式来观察膈肌的运动，可观察到膈肌运动轨迹和变化幅度[16-18]。本研究结果显示，两组患者的膈肌运动振幅虽然均有随时间变化的趋势(均P<0.05),但喷射组T2、T3时的PaO2高于常规组， T3时的PaCO2低于常规组(均P<0.05)，说明声门上喷射通气较面罩通气分钟通气量大，可能是因为在扣面罩过程中，手法和通气频率的改变都会导致通气量的变化。

气压伤是喷射通气常见的严重并发症。声门上喷射通气与声门下喷射通气是两种截然不同的通气方式，因为声门下喷射通气容易形成密闭的腔隙，所以气压伤发生率高，可高达30%[19]；而声门上喷射通气放置了鼻咽通气管，保证了上呼吸道的绝对开放，避免了气压伤的产生[20]。但是放置鼻咽通气管容易导致鼻黏膜损伤和鼻出血，因此，必须充分润滑鼻咽通气道，并且置入过程中动作要轻柔。本研究结果显示，两组患者均未出现气胸、纵隔气肿、皮下气肿、鼻出血等情况，而喷射组患者胃通气发生率低于常规组(P<0.05)，说明采用声门上喷射通气的安全性较面罩通气高。

综上所述，非麻醉专业住院医师采用声门上喷射通气能为全身麻醉患者提供相对更恒定的通气量，患者的胃通气发生率低。该通气方法可以作为规范化培训的内容之一，也可以用于急救中的气道管理，但其效果还需要在临床中进一步验证。