新医改前后重庆市卫生资源配置的对比研究

王娜， 吴东东， 黄春基

卫生资源是卫生服务的基础，卫生资源配置情况影响着卫生服务的可及性、能力以及资源利用效率[1]。为缓解人民群众“看病难、看病贵”问题，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，2009年中共中央国务院提出了深化医药卫生体制改革的重要举措[2]，2016—2018年重庆市政府相继印发新医改重点工作任务，其中，解决卫生资源配置不均衡问题，切实增强群众获得感，是医改重点之一。为了解新医改后重庆卫生资源配置现状，本研究将2013年和2018年重庆市卫生资源配置水平及公平性进行比较，运用经济学理论及数理统计分析医改对其产生的影响，为重庆市卫生服务能力的优化和卫生事业可持续发展提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源

2013年和2018年重庆市常住人口、卫生机构、床位、卫生技术人员、执业(助理)医师和注册护士(以下简称卫技人员、医师、护士)等数据来源于《2014重庆统计年鉴》和《2019重庆统计年鉴》，对各区县单独和分片区统计，片区综合考虑各区县经济、人口、资源分布和地理位置，划分为主城区、都市圈、渝东北三峡库区城镇群和东南武陵山区城镇群(以下简称渝东北、渝东南)。全国卫生资源和重庆医疗机构卫生资源、总诊疗人次数据来源于《2014中国卫生健康统计年鉴》 《2019中国卫生健康统计年鉴》和《2019重庆卫生健康统计年鉴》。

1.2 研究方法

采用统计描述、基尼系数和层次分析法分析重庆市卫生资源配置水平。因2015年3月重庆医改仅持续7日，同年11月底发布《重庆市医疗卫生服务体系规划(2015—2020年)》，因此本研究将2016年视为重庆医改有序推进的起点，因医疗问题凸显与医改政策效用均具周期性，遂最终选取2013年(医改3年前)与2018年(医改3年后)进行对比研究。

1.2.1 基尼系数该系数根据洛伦兹曲线计算，是反映社会收入分配公平程度的统计指标[3]。计算公式如下[4]：

其中，Xi为各地区人口累计百分比，Yi为各地区卫生资源累计百分比。Gini系数小于0.2为绝对平均；0.2～0.3为比较平均；0.3～0.4为基本合理；0.4～0.5为差距较大；0.5以上为差距悬殊[5]。

1.2.2 层次分析法该方法将与决策有关元素分解为多个指标的若干层次，通过定性指标模糊量化方法算出各个指标权重，在此基础上进行定性和定量分析的方法[6]。本研究选取卫生机构数(J)、床位数(C)、医师数(Y)、护士数(H)和卫技人员数(R)5个成分，用德尔菲法确定各成分对总量的影响程度，邀请卫生事业管理、预防医学和临床医学等领域16位专家对5个指标重要性进行评价，经3次反馈得出最终评定结果，通过计算得出的5个指标权重分别为0.15，0.25，0.30，0.15，0.15。卫生资源当量计算公式如下[7]：

某地区年度人均卫生资源当量=该地区年度综合卫生资源当量/该地区年度人口总量。

1.3 统计学分析

运用Excel 2016和SPSS 22进行数据计算和统计描述分析。

2 结果

2.1 重庆市卫生资源配置情况

2018年较2013年重庆市每千人口卫生资源依次提升0.02个、2.14张、1.96人、0.60人和1.20人，人均床位和护士超过全国水平。2018年床护比和医护比分别为1∶0.43和1∶1.25。除人均卫生机构外，其他均主城区居片区第一、渝中区居区县第一。各医疗机构中，医院床位、卫技人员、医师、护士和总诊疗人次占比分别提升6.48%、4.93%、6.81%、0.08%和44.32%。见表1和表2。

表1 2013年和2018年全国及重庆片区卫生资源配置情况

表2 2013年和2018年重庆市医疗机构卫生资源配置情况

2.2 基于基尼系数重庆市卫生资源配置的公平性

2018年较2013年，重庆市卫生机构、床位、医师和护士按人口分布Gini系数分别下降0.039 3，0.018 2，0.011 6，0.024 3，卫技人员Gini系数上升0.001 7。主城区卫技人员、医师和护士Gini系数分别上升0.022 6，0.003 8，0.005 5。见表3。

表3 2013年和2018年重庆及片区卫生资源配置基尼系数

2.3 基于层次分析法的重庆市卫生资源配置的公平性

2018年较2013年重庆市各片区人均当量首末差异由1.551倍降至1.546倍，主城仍居首位，渝东南升至第二，渝东北和都市圈降至第三、第四，后三者仅有微小差异。各区县人均当量差异轻度缩小，渝中仍居市第一，与第二差异由2.42倍降至2.35倍，与末位差异由5.13倍降至4.72倍。各梯队间差异也轻度缩小，2013年市人均当量划为四个梯队：渝中等4区属第一梯队，首末相差2.62倍；铜梁等9区属第二梯队，首末相差1.21倍；丰都等21区属第三梯队，首末相差1.29倍；合川等4区属第四梯队，首末相差1.10倍。2018年渝中等4区属第一梯队，首末相差2.62倍；大渡口等6区属第二梯队，首末相差1.15倍；南川等25区属第三梯队，首末相差1.28倍；渝北等3区属第四梯队，首末相差1.02倍。2018年较2013年片区和区县人均综合卫生资源分布方差值分别减小0.000 02和0.001 80。见表4。

表4 2013年和2018年重庆各区县综合卫生资源分布及排序

3 讨论与建议

3.1 医改后重庆市卫生资源配置水平提升

本研究结果显示，重庆市各项卫生资源人均量均呈不同幅度增长，床位资源丰富，但卫技人员不足，表明医改后重庆市卫生资源配置水平整体得到提升，但医疗机构存在追求床位规模的粗放发展问题。受西部大开发战略影响，重庆在国家投入和政策措施上均受到倾斜，医疗设施设备建设紧跟城市发展，但由于卫生投入量不足、医学教育相对薄弱，以及老龄化进程加快和慢性疾病患病率提高等因素影响，重庆市卫生人力资源难以满足居民快速增长的卫生服务需求。医护资源量显示，护士增速远高于医师，与邹钦培等[8]1998—2012年护士严重匮乏的报道不同，2018年人均护士超过全国平均水平，床护比和医护比分别达到卫生部配置标准(1∶0.4)和全国2020年目标(1∶1.25)[9-10]，说明医改后重庆市护士资源明显改善，受录取分数、学历、学制、资格认证和行业满意度等因素影响，医师发展相对滞后，因此进一步加强医护培养仍是重庆市卫生事业的重点。市政府应重点加强高等医学院校建设，合理增加卫生总费用，提高医学教育投入，鼓励医科大学开设分校和扶持部分医药高等专科学校升为本科院校，加强三级教学医院培训基地建设，特别增设全科专业和乡村医生培训基地，提高住院医师、全科医师和护士规范化培训人数，并选派优秀管理者和教师负责管理和带教工作，进一步规范培养方案和考核制度，提升执业医师和注册护士资格通过率。同时，可借助成渝地区双城经济圈建设的契机，联合川、贵、滇等地建设西部医学教育联盟，通过人员代职、学术交流、专业技能培训等方式，实现西部地区教育资源和人才的流动与共享。

3.2 医改后重庆市综合卫生资源公平性提升

通过分析人均综合资源分布方差值可见，片区和区县方差值均有缩小，区县较片区方差值变动更明显，表明医改后重庆市综合卫生资源整体公平性轻微提升，部分区县资源得到调整和优化，但片区间配置公平性尚未得到有力改善，具体来看，渝东南人均当量略高于都市圈和渝东北，但三者与主城区仍有较大差异，主城区仍是卫生资源集聚地。基尼系数显示，2018年较2013年重庆各项卫生资源Gini系数介于0.1～0.3，整体公平性较好，仅卫技人员Gini系数轻微上升，片区中主城区卫技人员、医师和护士的Gini系数都轻微上升，都市圈、渝东北、渝东南各项卫生资源均处于绝对平均水平，说明重庆市卫技人员公平性的轻度恶化可能是由主城区导致的。由于经济基础、历史发展和行政规划等因素影响，主城各区医疗机构质量差距悬殊，核心城区渝中拥有6家三甲医院，而大渡口、巴南仍无三级医院，此外，生活设施完善和教育资源优质等都是核心城区“虹吸”人才的原因。提示相关部门应合理配置主城区卫生资源，缩小各片区、主城各区人均综合卫生资源的差异，同时兼顾质量公平。严格控制公立医院单体规模，优先加强渝北、大渡口和巴南3区大型综合医院的建设，依托各区人民医院建设三级医院或扶持三甲医院建立分院[9]。加快完善分级诊疗体系，在主城都市圈增设综合型和专科型医联体试点，实现渝东南、渝东北欠发达地区远程医疗协作网的全覆盖，通过三甲公立医院对下级单位全面托管或派驻高资质行政管理人员和技术骨干长期帮扶，对口帮扶其科室成为本专科领域内的特色优势，对其提供远程会诊、远程教学和远程培训等形式[11]，逐步实现全市不同等级医疗机构间的同质化管理和人才技术共享。

3.3 医改后重庆市卫生资源结构分布进一步失衡

分析医疗机构各卫生资源量和总诊疗人次发现，医改后大医院各资源远高于基层医疗机构，并且差异进一步扩大，医院诊疗人次大幅上升，而基层小幅下降，表明重庆市卫生资源结构布局进一步失衡，医疗机构分工协作机制尚不健全。由于大型公立医院单体规模过大且医改后未得到有效控制，加之其社会经济效益好、高新技术设施设备完善、疾病类型全面、病种质量高等优势，导致其医务人员需求量、聚集度和人员质量都远高于基层，基层虽然床位规模和医疗设备建设相对完善，但由于患者对基层诊疗水平缺乏信心，导致三级公立医院同时提供急危重症、疑难复杂病和大量普通门诊服务。提示市政府应加强基层人才队伍建设，强化基层诊治慢性病、常见病和多发病的能力。一是加大人才招聘力度，对符合条件并愿意扎根基层的医学生给予一次性学费补贴、对高资质医师和护士长给予专项人员经费和一次性安家费用，对满5年的基层工作者实施学历(学位)继续教育加分制和享有优先录取权；二是切实改善基层待遇，提高人员基本工资，优化编制数量和中高级职称比例，完善住房公积金等福利制度，解决基层子女教育问题；三是提升基层诊疗水平和科研能力，每年免费输送基层人员到三级医院进修和培训[11]，增设基层科研经费补助，扶持基层开展课题研究等；此外，卫生服务部门还应通过多种宣传手段提高全民分级诊疗知晓率，优先对大型企、事业单位开展宣讲，并逐步扩展到各大社区、乡镇人员，提高居民健康档案建设率，同时大力实施基层就诊优惠政策，逐步转变居民传统就医行为，最终形成小病到基层、大病到医院、康复再回基层的就医格局。

综上所述，新医改后重庆市卫生资源配置水平和综合卫生资源公平性均有提升，但卫生资源配置结构分布进一步失衡，相关部门需继续重视医护培养，合理规划主城区卫生资源，强化基层服务能力，全面有序推进分级诊疗。本研究也存在不足，由于基尼系数和人均当量的计算未考虑资源的质量问题，片区间、区县间的实质差异比测算的差异更大，结构分布失衡问题也更为严重。