全生活方式干预下高蛋白膳食对超重/肥胖患者的减重效果

杨文荣 刘 君 张 琳 刘 萌 崔 刚 陈立勇

1.山东大学齐鲁医院公共卫生学院卫生毒理与营养学系，山东 济南 250012；2.泰安市中心医院，山东 泰安 271000；3.山东大学齐鲁医院营养科，山东 济南 250012

随着人们生活水平的不断提高和膳食结构的改 变 ，全 球 超 重/肥 胖 人 口 占 比 不 断 攀 升［1-3］。2016 年报道，全球超过19 亿人超重，其中超过6.5 亿人肥胖［4］。肥胖已经成为一种全球性“流行病”，并且逐渐向年轻化发展。肥胖是一类复杂的、涉及多种器官与系统的慢性疾病，肥胖患者易发生心血管疾病、内分泌疾病、呼吸系统疾病等［5-6］，并且癌症发生率增加［7］，减重可减少上述疾病的发生［8］。目前减重的方式有药物治疗、手术治疗、全生活方式干预等。虽然药物治疗和手术治疗见效快、效果好，但是对人体存在一定危害［9-11］。全生活方式干预是指对超重/肥胖人群同时应用多种生活方式干预措施，主要包括饮食管理、行为干预及体育锻炼3个要素［12］。由于其副作用小、并发症少、经济实惠，更容易被广大超重/肥胖人群所接受。在饮食管理方面，常用的医学营养减重方案有：限能量膳食、高蛋白膳食、低碳水化合物饮食、低血糖指数饮食及轻断食饮食等。有研究指出，适当运用膳食管理，有利于肥胖患者减轻体重和改善脂肪代谢［13］。Johnston等［14］研究发现不同膳食模式减重效果差异不大，而高蛋白膳食模式的依从性和饱腹感更好。本研究以超重/肥胖人群为研究对象，在全生活方式干预下运用高蛋白膳食模式进行减重干预，旨在观察高蛋白饮食方案的减重效果及可能产生的不良反应，为肥胖患者治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集 2019 年 1 月至 2021 年 6 月在泰安市中心医院营养科门诊采用全生活方式干预高蛋白膳食方案减重的30例超重/肥胖患者临床资料。纳入标准：明确为超重/肥胖患者，BMI 24 ～ 27.9 kg/m2为超重，BMI ≥ 28 kg/m2为肥胖。排除标准：（1）继发性肥胖，如甲状腺功能减退造成的肥胖、皮质醇增多症等；（2）妊娠及哺乳期；（3）严重的肝肾功能不全者；（4）恶性肿瘤患者。

该研究经医院伦理委员会批准进行，并与患者积极沟通，同意配合调查研究并签署知情同意书。入组患者男性20 例，女性10 例；平均年龄（38.5 ± 14.4）岁，年龄最小15 岁，最大71 岁。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 干预前详细了解并记录患者家族史、既往疾病史、用药史及膳食史。进入试验后由营养师提供个体化膳食方案，并通过营养门诊、电话及微信群等方式进行详细的饮食指导。

1.2.1.1 高蛋白饮食食谱设计 采用高蛋白饮食方案，具体步骤如下：（1）计算标准体质量：标准体质量（kg）= 身高（cm）-105；（2）确定能量：能量=标准体质量（kg）×能量系数［g/（kg·d）］，在个体能量需要基础上根据具体情况限制总能量摄入；（3）确定蛋白质的量：每日蛋白质摄入量超过每日总能量的20%或1.5 g/（kg·d），但一般不超过每日总能量的30%或2.0 g（/kg·d）［15］。食谱制定时采用碳水化合物供能比50%～60%、蛋白质供能比20%～30%、脂肪供能比10% ～30%。核心是提高蛋白质的供能比，并平衡优质蛋白摄入。

1.2.1.2 运动方案［16］除了饮食方案外，对入组患者进行运动干预，每周进行不少于150 min 中等强度的有氧运动，配合不少于每周2次、每次不少于6 min 的抗阻运动（根据患者具体情况可在方案执行2周或更长时间后启动抗阻运动）。

1.2.1.3 行为方式干预［16］（1）认识食物标签。通过宣教使每位患者能够识别配料表、营养成分表的信息及配料中是否有添加糖、刺激性调味品、反式脂肪酸、钠含量等。在食材选择上选择“三低一高”的食物，即低脂、低糖、低钠、高蛋白食物。（2）重视膳食结构，学会合理搭配。①增加富含膳食纤维、蛋白质的食物（瘦肉、蛋、海产品、低脂或零脂奶等）；②减少精米细面（精白面、大米做的主食）、游离糖、深加工食品摄入；③全谷物替换部分主食，限制火烧、油饼、蛋糕等高热量食物摄入，每天不低于500 g蔬菜；④选择健康的烹饪方法，避免油炸、红烧或糖油混合物；⑤严格控制乙醇的摄入。（3）进行食欲管理，控制进餐速度。①可采用增加咀嚼次数、餐间停顿、减小每一口食物的体积等方法；②餐前吃少量坚果；③合理安排进餐顺序，先菜、肉类、汤汁、水果，后主食。

1.2.1.4 心理干预 通过微信、电话等方式保持良好的沟通，及时排除执行过程中遇到的困难，如遇到某些患者在工作单位吃团体餐、偶尔应酬、干预期间生病等复杂情况时尽快给予解决方案；适当鼓励患者，增加患者的减肥信心。

1.2.2 干预周期 干预周期为3个月，督促患者养成每天称重的习惯。至少每2 周复诊1 次，并同时复测人体成分；每月复查1 次血生化及腹部彩超检查。全程跟踪指导，适时调整方案。

1.2.3 体格检查及数据收集 分别在入组研究前及干预3 个月后收集受试者身体形态指标及代谢指标。

1.2.3.1 身体形态指标 ①精准测量患者的身高（cm），使用机械式身高测量计进行测量，均选择在早上实施，读取患者身高值，测量值要精确到0.1 cm，取两次平均值，测量两次身高的间隔时间不得超过30 s，如果误差大于0.5 cm，将进行第3次测量，在3次测得数值中取接近的两次的平均值。②使用Inbody 770人体成分分析仪获取患者体质量、BMI、体脂肪、体脂率、内脏脂肪、基础代谢率等指标。

1.2.3.2 血液生化指标 于清晨空腹状态下进行静脉血采集，血样采集后送医院检验科。检测的项目包括空腹血糖、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿酸。

1.2.3.3 分别在入组研究前及干预3 个月后收集患者腹部彩超情况，了解胆囊及肝脏的健康状况。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。计量资料如符合正态分布，以均数±标准差表示；非正态分布，则采用中位数（P25，P75）表示。差值符合正态分布的配对资料行配对样本t检验，差值不符合正态分布的配对资料行Wilcoxon符号秩和检验。计数资料采用n（%）表示，行卡方检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 干预前后身体形态指标变化

与干预前相比，患者体质量平均下降12.9 kg，BMI 平均下降4.27 kg/m2，体脂率平均下降7.8%。上述指标干预前后相比较，差异均有统计学意义（P＜ 0.05），见表1。

表1 干预前后身体形态指标变化

2.2 干预前后代谢指标变化

与干预前相比，干预后患者甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿酸等代谢指标均明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。干预后空腹血糖（4.9±0.4）mmol/L 比干预前空腹血糖（5.2±1.1）mmol/L 降低，但差异无统计学意义（P=0.124）。详见表2。但干预前高血糖的3 例患者减重后空腹血糖均达到正常水平。

表2 干预前后代谢指标变化

2.3 干预前后各指标分布比例变化

根据我国肥胖的判断标准［17］，18.5 kg/m2≤BMI ＜ 24 kg/m2为体质量正常，24 kg/m2≤ BMI ＜28 kg/m2为超重，BMI ≥28为肥胖。本研究中，干预前，5 例患者BMI 为超重水平，25 例患者为肥胖水平；干预后，5 例超重患者 BMI 降至正常水平，25 例肥胖患者中16例患者降为超重水平，9例患者仍为肥胖水平，干预后BMI正常或超重比例由16.7%增加至70.0%，肥胖比例由83.3%降低到30.0%。与干预前相比，干预后甘油三酯超标比例由50.0%降低到10.0%，低密度脂蛋白胆固醇超标比例由40.0%降低到13.3%，尿酸超标比例由63.3%降低到33.3%。上述差异均有统计学意义。干预前后总胆固醇超标比例比较，差异无统计学意义（P=0.180）。见表3。

表3 干预前后各指标分布比例变化［n（%）］

2.4 不良反应

30 例患者均未见明显不良反应，无低血糖发生，腹部彩超检查均未发现胆囊功能及形态改变。

3 讨 论

目前用于减重的方式有药物治疗、手术治疗、全生活方式干预等。我国减肥药物以胃胰脂肪酶抑制药奥利司他为主，其油性便及腹泻为主的副作用较大，且对于肝肾功能受损者也不适用。减重代谢手术（metabolic-bariatric surgery，MBS）是严重肥胖症的标准治疗方案，一般适用于BMI ≥40 kg/m2或者≥35 kg/m2并有肥胖并发症、行为治疗无效的患者。虽然减重手术短期效果显著，但存在适应证、禁忌证以及并发症，有些术式具有二次手术的风险，且手术治疗费用昂贵，不适合大多数肥胖患者及超重人群。全生活方式干预相比药物减重、手术减重更容易被人们接受，是肥胖患者减重的基础，具有普遍的公共卫生意义。

饮食营养管理是全生活干预管理的重要组成部分。对于减重的饮食干预来说，关键是要长期控制热量的摄入量。在具体做法上，高蛋白饮食疗法、低脂饮食、低糖饮食、素食以及液体饮食疗法对减重的效果优劣，迄今尚未形成统一意见。

本研究发现，高蛋白饮食模式能够有效减重，体脂率、BMI、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白等指标均显著改善，且未产生副作用。日常膳食中以碳水化合物为主要能量来源，蛋白质、脂肪作为补充，三者之间需要保持合理的比例，均衡营养。为了提高蛋白质供能比例，要提高蛋白摄入量。高蛋白膳食进行体质量调节的机制包括：高蛋白膳食模式可以促进多种胃肠道激素分泌，如胆囊收缩素、酪酪肽(peptide tyrosine tyrosine,PYY)和胰高血糖素样肽-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）等，同时将神经刺激传递至中枢神经系统形成“饱腹感”信号，并对饥饿有显著和持久的抑制作用［18-19］。近年来，越来越多的研究发现大脑在调控体质量方面承担重要角色，肥胖症的治疗不能“无脑而治”［20-23］。大脑对体质量的调控是一个非常复杂的过程，涉及多个神经系统的共同参与，主要包括中枢奖励系统、情绪系统、能量平衡的稳态调节系统、记忆系统、注意力系统以及认知系统。这些高级中枢系统与下丘脑相互关联，从超越生理性饥饿和饱腹感的层面对食欲进行调控，维持能量平衡。中枢之间的调控机制异常可导致肥胖；高蛋白膳食具有更高的产热效应，其中动物蛋白比植物蛋白产热作用更强；在减重中，高蛋白膳食能增加非脂肪组织产生，减少体脂，改善代谢指标；高蛋白膳食减轻体质量主要是减轻体脂，肌肉量减轻不明显［24］。

有关研究报道，在减重过程中容易增加胆囊结石发生的风险，尤其是腹腔镜袖状胃切除术后，患者胆囊结石的发病率为 32.79%［11］，Li 等［25］提出手术后体质量下降超过原体质量的25%是术后胆结石形成的主要预测因素。胆囊结石是减重手术后的远期并发症，可增加减重患者后期胆囊切除的风险，在节食减肥的过程中，由于进食量减少，胆汁过度分泌，导致磷脂在胆道内堆积产生结石。本研究中腹部彩超显示，30 例患者均未发现胆囊结石征象，说明高蛋白饮食干预减重的胆囊结石发生风险较低。可能的原因是调整饮食结构，患者总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平明显降低，减少了胆固醇类结石的发生。且本研究与手术减重方式相比，体质量下降速度缓慢，降低了因体质量下降过快而引发胆结石的风险。高尿酸血症已被认为是代谢综合征患者的一个共同特征［26］，本研究中患者血清尿酸水平明显得到改善，但不能直接说明高蛋白饮食发挥了主要作用，可能是减少高嘌呤食物摄入形成的结果，因为肥胖患者的饮食习惯（例如大量的嘌呤类食物摄入或高糖饮料摄入等）也可能是引发高尿酸血症的原因。英国国家健康与临床优选研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）指南（NICE NG28，2019 更新版）推荐Ⅱ型糖尿病患者应该接受个体化及持续性的饮食指导，指出长期维持理想体质量将对代谢产生有利的影响［27］。本研究3例高血糖肥胖患者经高蛋白膳食干预后空腹血糖转为正常，但因样本量少，高蛋白膳食对血糖的影响及其具体机制需进一步验证。

本研究属单中心研究且样本量偏少，下一步将增大样本量并通过对性别、年龄、运动量等进行分层，进一步论证结论。无论采用哪种减重方式，为防止体质量反弹，减重成功后仍需参与长期的综合减重维持计划，并采用传统面对面、电话或互联网等方式进行随访管理等。综上，使用高蛋白膳食模式对超重肥胖患者干预作用有效，在临床中具有广泛的推广价值。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突