富血小板血浆疗法治疗孤立性腰椎小关节综合征的临床疗效分析

赵付显，廖文胜，钱重阳

(郑州煤炭工业(集团)有限责任公司总医院骨科，河南郑州 452371)

腰椎小关节由位于椎弓根与椎板相连处的上下关节突构成，小关节发育异常、腰部损伤、退行性变等因素均可使小关节受损，导致小关节综合征，表现为腰痛、臀部痛及大腿后痛[1]。自20世纪初开始，孤立性腰椎小关节综合征(lumbar facet joints syndrome，LFJS)就被认为是引起腰痛及腰腿痛的重要原因。口服非甾体类抗炎药配合推拿、理疗等解痉、消炎、止痛是治疗LFJS的常用方式，但效果不甚理想。富血小板血浆(platelet rich plasma,PRP)是通过密度梯度离心法从自体血液中分离出的血小板浓缩物，含有大量活性生长因子，可提高组织的自愈能力，在膝关节和髋关节骨性关节炎中均显示出良好效果，但较少见其在LFJS中的应用报道[2-3]。本研究观察了PRP治疗LFJS的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年9月～2019年5月在本院就诊的LFJS患者作为研究对象。纳入标准：①慢性腰痛，可伴臀部和大腿疼痛，不伴神经根刺激征，经CT扫描L2～S1椎体，均有小关节损伤阳性征象，但未伴有椎间盘突出、椎管狭窄或椎体滑脱等征象，诊断性小关节阻滞试验阳性[3]；②年龄30～75岁，性别不限；③确诊前未接受过其他疗法治疗；④患者对研究知情并签署知情同意书。排除标准：①脊柱肿瘤、结核、骨折、骨髓炎、风湿性疾病等导致的腰痛；②合并严重心、肝、肾等系统障碍者；③合并恶性肿瘤、感染、精神心理疾病者；④既往有腰椎手术史者；⑤依从性差，明确表示拒绝随访者。共纳入患者88例，采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组各44例。对照组44例共56个小关节，其中男24例，女20例；年龄31～63岁，平均(46.38±11.42)岁；病程(13.71±6.44)个月；体质量指数(23.79±4.18)kg/m2。观察组44例共53个小关节，其中男27例，女16例；年龄30～66岁，平均(47.01±10.83)岁；病程(14.13±6.72)个月；体质量指数(23.52±3.73)kg/m2。两组患者性别、年龄、病程、体质量指数等基线资料差异均无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 研究方法

对照组给予局部封闭治疗，根据治疗前超声观察到的下关节突病变、腰部疼痛及压痛点位置，取棘突下缘旁开2 cm左右为穿刺点，采用9 cm长度穿刺针，采用平面外穿刺技术，在超声引导下向下关节突前端和上关节突基底之间穿刺，针尖达小关节区时注射利多卡因和泼尼松1∶1混合液1.5 mL。观察组给予超声引导下PRP治疗，PRP制作在本院输血科完成，抽取患者外周静脉血60 mL，抗凝剂比例10∶1，参照有关文献[4-5]，采用两步法制备PRP，PRP血小板计数为全血的(4.89±0.42)倍。术前采用GE Logiq E9彩色多普勒超声仪，探查下关节突与上关节突构成的腰椎小关节横切面，标记穿刺点，消毒后，采用平面外穿刺技术，引导穿刺针到达小关节区后注入PRP1.5 mL。术后患者休息30 min。

1.3 观察指标

①观察两组患者治疗成功率、治疗时间及并发症发生情况；②观察两组患者治疗前、治疗后1个月、3个月、6个月时的疼痛VAS评分，以6个月时的VAS改善率观察临床效果；③治疗前、治疗后3个月、6个月时，采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)评估腰部功能障碍。

1.4 统计学方法

2 结果

两组患者治疗完成率和治疗时间相比，组间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。疗效方面，治疗后1、3、6个月时，两组患者VAS评分均显著低于治疗前(P<0.05)；治疗后1个月时，观察组VAS评分显著高于对照组，治疗后3、6个月时观察组VAS评分显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。治疗后3、6个月时，观察组患者ODI指数均显著降低(P<0.05)，且显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。两组患者术后均未出现神经根损伤、皮肤感觉功能缺失、感染等并发症。

表1 两组患者治疗成功率和治疗时间比较

表2 两组患者不同时间VAS评分比较

表3 两组不同时间ODI指数比较

3 讨论

LFJS是引发成人慢性腰腿痛的重要因素，国内研究显示，约15%～52%的慢性腰痛与LFJS相关[6]；国外研究则显示，高达82%的慢性腰痛患者有LFJS参与[7]。目前LFJS尚没有真正有效的治疗“金标准”，关节内注射类固醇激素可抑制炎症反应、减轻渗出，联合利多可因可阻滞神经传导和局部止痛，在临床广泛采用，但其疗效仍存在争议[8]。一项随机研究发现，关节内注射类固醇并未明显改善LFJS患者的临床症状和功能障碍[9]。一项Meta分析显示，关节内注射类固醇和利多卡因短期内可缓解LFJS患者临床症状，但尚没有令人信服的长期疗效证据[10]。本研究显示，对照组治疗后6个月较1个月时的疗效指标有减弱趋势，支持上述研究结果。

PRP含有血管内皮生长因子、表皮生长因子、胰岛素样生长因子等多种活性因子，具有抗炎、降低神经元过度兴奋、促进靶组织神经重塑、增加软骨细胞合成细胞外基质的能力等效果，在膝骨性关节炎中显示了良好效果[11]。研究显示，膝骨性关节炎患者注射PRP被激活后，血小板α颗粒脱颗粒释放大量生长因子和炎性调节因子，可促进软组织、骨组织修复，减轻滑膜炎症反应，没有免疫排斥反应，缓解疼痛的疗效较透明质酸钠更为持久[12]。骨性关节炎会引起局部性关节软骨的退行性变和骨质丢失，导致骨囊性变、骨赘形成和关节畸形。研究显示，小关节与膝关节具有类似的解剖特征，LFJS患者小关节内炎性细胞因子细胞含量显著升高，与膝骨性关节的改变类似[13]，PRP治疗LFJS具有理论依据和临床实践数据支持，但缺乏治疗LFJS的相关临床研究。本研究结果显示，治疗后1、3、6个月时，两组患者的VAS评分均较治疗前显著降低，提示局部注射类固醇激素与局麻药和PRP均可有效缓解LFJS所致的腰部疼痛。进一步分析显示，治疗后1个月时观察组VAS评分高于对照组，但3、6个月时显著低于对照组，提示PRP治疗LFJS的短期疗效虽然逊于局麻药，但具有更好的远期效果。这与PRP在肘关节[14]、膝关节[15]、肱骨外上髁炎[16]等治疗中的疗效随访结果一致，提示PRP治疗LFJS的优势在于富含大量的生长因子促进软组织、软骨等修复，随着组织修复和炎症消退，其疗效呈逐步升高趋势。

LFJS局部注射治疗常见的并发症为感染、神经损伤、穿刺并发症等，准确的穿刺引导是减少并发症的前提。既往研究多采用体表解剖标志物引导，穿刺准确率仅为29%～41%[17]。后来发展为X线或CT引导，但X线与CT均存在辐射伤害等问题，限制了临床应用。近年来，肌骨超声为介入治疗提供了高质量的实时监控。本研究局部注射采用超声进行引导，对照组56个、观察组53个小关节均经超声成功探测和成功引导注射，通过实时观察小关节腔和相邻结构，引导针到达小关节腔，两组患者均未出现神经根损伤、皮肤感觉功能减弱、感染等并发症。

综上所述，PRP治疗单纯LFJS的早期疗效逊于类固醇和局麻药，但随着时间延长，疗效逐渐优于类固醇和局麻药，值得临床推广应用。