多层螺旋CT三维重建对股骨转子间骨折分型诊断及手术方案指导价值＊

谢 锋 张明勇

武汉科技大学附属天佑医院骨关节科(湖北 武汉 430064)

股骨转子间骨折属于老年人常见损伤，随着我国的老龄化逐渐严重，此类损伤情况也呈逐渐增加趋势[1]。在65岁左右的老年人中多见，女性患者多于男性。且由于患者多为高龄患者，长期卧床会引起压疮、坠积性肺炎、下肢静脉血栓等各种并发症，其在围手术其死亡率高达20%，所以此类疾病也越来越引起人们的重视[2]。在临床治疗中常采用手术内固定治疗，度患者预后有好的影响，但随着内固定治疗的广泛使用，因内固定失效导致的手术失败情况也逐渐增多[3]。导致内固定失败的原因与术前未能正确分型、对骨折理解存在偏差有直接的联系，提示临床在术前对患者准确的骨折分型意义重大。根据以往文献研究表明，在临床诊断分型中使用X线可误判骨折分型，但并未患者手术方式选择提供参考[4]。因此，本文旨在分析多层螺旋CT(MSCT)三维重建对股骨转子间骨折分型诊断及手术方案指导价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集本院2017年5月至2019年5月收治的77例股骨转子间骨折患者的临床资料作为研究对象，入院均行常规X线检查。其中男31例，女46例，年龄50~80岁，平均年龄为(65.35±7.11)岁。受伤原因：跌倒58例，坠落15例，车祸4例。所有患者均进行MSCT检查。根据Evans-Jensen分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型37例，Ⅲ型22例，Ⅳ型4例，Ⅴ型3例。

排除标准：所有患者临床资料、影像学资料完整；无其他股部骨折；本研究经院伦理委员会同意；患者均知晓并同意本次研究；均明确诊断为股骨转子间骨折；均进行相关手术治疗。排除标准：中途退出本次研究者；有碘试剂过敏者；依从性较差者；临床资料不完整者；未进行三维重建患者；影像学资料不完整、图像质量不佳者。

1.2 方法

1.2.1 MSCT检查 检查仪器选用西门子64排128层螺旋CT进行扫描。扫描参数：管电压120kV，管电流220mA，扫描层厚及层距均为0.5cm，螺距为1.0。扫描前准备：检查前患者身上所有影响扫描的金属异物需进行排除。体位：患者于扫描床上平躺，仰卧位。扫描范围：自髂骨上缘至耻骨联合下。所有患者首先进行平扫，平扫完成后将图像数据传输到PACS系统，去除软组织，结合临床要求得到股骨头颈的三维结构，分别在横切位、冠状位、矢状位和立体重建像上观察骨关节创伤的细微结构。进行多角度观察由诊断医师针对扫描图像进行阅片和分析诊断，对患者资料进行骨折分型。

1.2.2 治疗方法 根据患者MSCT三维重建结果对患者进行相关手术治疗选择。术后均给予患者相关的防感染、抗凝等相关治疗，根据患者自身基本情况以及手术方式进行正确的功能锻炼。告知患者定期进行复查有助于了解患者康复情况。

1.3 观察指标对患者所得MSCT图像进行分析，以手术分型为基准，计算MSCT三维重建对骨折患者Evans-Jensen分型分型准确性，并分析术前预后评估与术后实际预后差异。

1.4 统计学方法本研究数据均采用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料采用(±s)描述；计数资料通过率或构成比表示，并采用χ2检验；以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 MSCT三维重建对骨折Evans-Jensen分型患者分型准确性 MSCT三维重建对骨折Evans-Jensen分型患者分型与其术中所见情况基本一致，符合率为98.70%，两者比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 MSCT三维重建对骨折Evans-Jensen分型患者分型准确性[n(%)]

2.2 术前预后评估与术后实际预后差异情况术后77例患者术后感染7例，基本痊愈30例，部分改善24例，无效3例，并发症13例，MSCT预测与术后实际情况符合率高，差异无统计意义(P>0.05)，见表2。

表2 术前预后评估与术后实际预后差异情况(例)

2.3 典型病例典型病例影像分析结果见图1~图8。

患者，女，68岁，股骨转子间骨折改良AO/OTA分型。术前X线检查，可见骨折(图1)术前MSCT三维重建(图2～图5)；术后3维CT扫描可清楚显示钢丝及被固定的骨折块位置；采用单钢丝环扎、PFNA2(Depuy Synthes)固定术后MSCT三维重建可见单钢丝环扎固定内外侧及后壁(图6～图8)。

3 讨 论

3.1 MSCT三维重建优势在以往临床中，对于股骨转子间骨折分型的诊断常以X线检查为主，根据所得X线片进行分型。在临床分型中主要通过AO法、Evans-Jensen法、Evans法三种，其均基于X线的判断[5]。但无论是哪种方法分型，其目的都是为了指导临床进行准确有效的治疗，因此对于术前分型必须要有良好的精准性。传统X线检查只可提供二维图像，而二维成像由于骨折位置特殊，极易出现重叠影，给临床诊断带来了极大干扰。X线检查需要患者体位配合，而髋部外伤患者常常会伴随着剧烈的疼痛，患者会无法配合体位拍摄，在这种情况下只能获取正片信息，对骨折分型情况就打大折扣，对患者骨块分布情况判断也有明显影响[6-7]。随着MSCT的出现三维重建技术广泛使用，在股骨转子间骨折患者中可对患者骨折位置、骨折线的行走情况、骨折处外侧骨皮质完整程度情况作出良好的判断。尤其是对于冠状面的骨折线走向情况，后内侧骨块的分布等方面检查有明显的优势[8]。而且MSCT检查无需特殊体位要求，通过后期可对图像进行多平面的任意重建，多角度观察，弥补了X现检查重叠影像和只能从单一角度观察的局限性，有效提高了对股骨转子间骨折分型的准确性，为临床对患者手术方式选择提供有效的参考信息，降低手术失败的可能性[9-10]。在本研究中以患者术中所见为基准，了解到MSCT三维重建对股骨转子间骨折患者Evans-Jensen分型与其术中所见情况基本一致，符合率为98.70%(P>0.05)，提示MSCT三维重建对患者术前分型有着较高的准确性，可为其术前分期提供较为全面的参考。

3.2 MSCT三维重建对股骨转子间骨折患者手术指导意义髓内固定、髓外固定为治疗股骨转子间骨折常用的手术治疗方式，其中髓外固定以动力髋螺钉系统为常用的手术但是，其是利用患者大粗隆外侧完整的骨皮作为支点，使用外力滑动加压的方式促进患者骨折端靠拢，并使用侧方套筒的钢板加固患者骨头颈和骨干，建立固定的结构，在施压的同时可进行滑动[12-13]。但是对于粉碎性不定型的股骨转子间骨折患者来说此方法并不适用，由于此类患者后内侧骨皮质缺损，无法提供有效的支撑点，内置物应力增加，在螺钉的切割作用下会导致切出股骨头，最终手术失败，不仅是此类患者，对于无完整的大粗隆壁、骨折线在进钉处的患者也不适用[14]。髓内固定是在患者股骨近端存在锁髓内钉基础上增加了螺旋刀片，与前者相比较，对于骨颈内骨质破坏以及骨移除情况少，主要作用为加压和旋转，对于大多数患者来说均适用。但是需要注意的是对于骨折端存在异常发育，髓腔小的情况下，勿暴力插钉，否则会出现股骨近端劈裂骨折[15]。所以术前正确的分期诊断对患者手术方式选择意义重大，在本研究中，MSCT三维重建对股骨转子间骨折患者分型诊断准确性高，为术前提供明确骨折线走向、股骨近端外侧壁完整程度、髓腔直径等情况，为其固定器械选择以及手术方案选择提供参考，且对术后预测与术后实际情况符合率高。

综上所述，MSCT三维重建可清晰显示患者骨折部位以及空间解剖关系，可为股骨转子间骨折患者术前分型提供参考，对患者手术方案选择有较高的指导价值。