护理质量敏感指标在老年冠心病患者慢性疾病轨迹护理中的应用

贾立英 王爱霞 段梅云

冠心病是临床高发性心脏疾病，流行病学数据显示，我国60岁以上人群中冠心病患病率约为27.8‰，且男性占比大于女性[1-2]。针对冠心病临床提出了药物治疗、手术治疗及中医治疗等疗法，能有效改善心肌血液灌注，缓解躯体症状，但为促进心功能康复，还需做好后期康复护理工作[3]。慢性疾病轨迹护理强调根据慢性疾病多维度、可演变的轨迹与进程，结合患者不同阶段的护理需求确定护理措施，以改善症状控制效果、促进康复进程[4]。慢性疾病轨迹护理在老年冠心病等慢性疾病患者中得到应用，但护理效果一般，且暂无可靠、适用的护理管理模式，难以为老年冠心病患者慢性疾病轨迹护理质量改进提供依据。本研究构建护理质量敏感指标体系，并探究护理质量敏感指标在老年冠心病患者慢性疾病轨迹护理中的应用效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019年10月-2020年10月我院收治的老年冠心病患者88例。纳入标准：年龄≥60岁；符合冠心病临床诊断标准，冠状动脉CTA等检查确诊；经治疗患者病情稳定；具有一定的阅读理解能力，且无沟通障碍；护理依从性良好，对研究知情，且自愿加入研究。排除标准：合并其他重要脏器功能异常；既往有精神病史、痴呆病史；因病情加重或死亡等原因退出研究。按随机数字表法将患者分为对照组和观察组，各44例。对照组男性24例，女性20例；年龄(70.34±3.18)岁；病程(3.25±1.20)年；冠状动脉病变数：单支23例，≥2支21例；心功能分级：Ⅰ级14例，Ⅱ级19例，Ⅲ级11例。观察组男性26例，女性18例；年龄(71.02±2.98)岁；病程(3.18±1.27)年；冠状动脉病变数：单支21例，≥2支23例；心功能分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级20例，Ⅲ级12例。两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组采取常规护理模式，观察组在对照组的基础上增用护理质量敏感指标。

1.2.1文献检索及指标筛选 研究人员通过文献检索法构建初级条目池，检索样式为“(冠心病/慢性冠脉疾病/急性冠状动脉综合征)and(老年患者/患者)and(慢性疾病轨迹护理/分期护理/路径化护理)and(护理敏感指标/评价指标/质量评价)”。检索数据库有中国知网、万方数据库、维普数据库等；剔除不支持下载文献、会议论文类文献、内容重复或相似文献，主题不明或与本研究主题无关文献、约翰霍普金斯循证实践C级文献,最终纳入研究文献共26篇。研究人员通过对文献内容的阅读，结合“稳定性冠心病基层诊疗指南”、“心内科临床护理规范与要求”等文献，提取护理质量敏感指标，最终得到一级指标3个，二级指标15个，三级指标38个。

1.2.2专家函询问卷编制 (1)问卷结构及内容：专家函询问卷分为3部分，第1部分为前言，包括专家致谢信、研究背景资料、问卷填写说明；第2部分为护理敏感指标重要性评价，包括具体指标、重要性评价选项(完全不重要、不重要、比较重要、重要、非常重要，对应分值1～5分)、修改意见补充栏；第3部分为专家情况，包括年龄、工作年限、学历、职称、函询经历、指标判断依据、熟悉程度等[5-6]。(2)问卷预调查及完善：选择我院心内科专家6名开展预调查，调查内容有问卷结构完整度与合理性、函询指标设置规范性、问卷调查语言逻辑性、评价方法科学性、指标归类正确性，研究人员对预调查所得专家意见进行整理，据此进行完善，形成第1轮函询问卷。

1.2.3甄选函询专家 选择我院心内科、护理部临床护理骨干、护理管理者、医师共15名组建函询专家组。甄选标准：工作年限超过10年；中级及以上职称；本科及以上学历；参与函询经历≥1次；有严谨工作态度，对函询问题积极性高，保证至少参与2轮以上函询。研究所选函询专家年龄(46.34±4.29)岁；工作年限(12.04±1.47)年；学历水平：本科12名，硕士及以上3名；职称：中级11名，副高级及高级4名；参与函询经历：1次10名，≥2次5名。

1.2.4德尔菲法专家函询实施 通过电子邮件发送函询问卷，并电话或短信形式提醒专家接收，发送1周后，统计返回邮件，并提醒专家按时返回；单轮函询结束后，对指标重要性评分进行统计，并计算指标变异系数，如指标“重要性评分<4分”、“变异系数>0.25”，则剔除指标；结合专家意见进一步修订指标，以修订后指标替换原问卷中指标，继续函询，直至专家意见趋于一致。

1.2.5护理质量敏感指标应用 结合护理质量敏感指标编制“老年冠心病患者慢性疾病轨迹护理质量监测评价量表”，量表包括护理项目、操作细则、护理执行情况评价、护理操作规范性评价；护理执行情况评价选项有“Y”、“N”、“-”，其中“Y”表示执行护理操作且符合操作细则，“N”表示未执行护理操作，“-”表示执行护理操作但不符合操作细则；护理操作规范性评价选项有“不规范”、“一般”、“规范”、“非常规范”4级，分值范围0～3分。护理人员采用量表对老年冠心病患者慢性疾病轨迹护理质量进行评价，明确护理中存在的问题，并制订改进策略，监督改进效果。

1.3 评价指标

1.3.1心脏康复效果 干预2周后，对老年冠心病患者心脏康复效果实施评价，评价指标包括左室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、NYHA心功能分级，通过彩色多普勒超声仪对患者LVEF(%)、LVEDD(mm)进行测定[7]；NYHA心功能分级根据患者体力活动表现、症状表现将心功能分为4级，Ⅰ级(1分)：一般体力活动下，患者无过度疲劳、心绞痛等症状；Ⅱ级(2分)：一般体力活动下，伴有过度疲劳、心绞痛等症状；Ⅲ级(3分)：静息状态下患者正常，强度小于一般体力活动下，则出现过度疲劳、心绞痛等症状；Ⅳ级(4分)：静息状态下出现过度疲劳、心绞痛等症状，且随活动量增大，症状加重[8-9]。

1.3.2护理质量评价 干预2周后，护理人员采用自制的“老年冠心病患者慢性疾病轨迹护理质量评价量表”实施评估，该量表包括4个维度，共有14条目，采用5级评分法，包括“非常差”、“差”、“一般”、“良好”、“非常好”，对应分值0～4分，分值越大表明护理质量越好；量表Cronbach's α系数为0.874。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 函询专家情况

研究3轮函询发放问卷均为15份，回收有效问卷均为15份，问卷有效回收率均为100%，积极性系数为1.000；专家权威度=(判断系数+熟悉系数)/2[10-11]，第1、2、3轮专家判断系数分别为0.842、0.856、0.863，熟悉系数分别为0.912、0.908、0.903，专家权威度分别为0.877、0.882、0.883；本研究中第1、2、3轮函询专家意见协调度肯德尔和谐系数分别为0.344(χ2=115.486，P<0.001)、0.359(χ2=271.063，P<0.001)、0.357(χ2=253.492，P<0.001)。

2.2 护理质量敏感指标筛选结果，表1

表1 老年冠心病患者慢性疾病轨迹护理质量敏感指标及其重要性评分、变异系数 (分，

经过3轮专家函询对初级条目池中指标进行筛选、修订，最终纳入指标体系包括一级指标3个、二级指标13个、三级指标34个。

2.3 护理质量敏感指标应用结果

2.3.1两组心脏康复效果的比较，表2

表2 两组心脏康复效果的比较

2.3.2两组护理质量评分的比较，表3

表3 两组护理质量评分的比较 (分，

3 讨论

3.1 护理质量敏感指标体系科学性与可靠性

研究基于德尔菲法构建老年冠心病患者慢性疾病轨迹护理敏感指标体系，选择专科经验丰富的护理人员、护理管理人员及医师为专家，通过数轮函询促使专家意见趋于一致，进而对指标进行筛选、修订，从而构建指标体系。研究所选15名函询专家工作年限均超过10年，学历水平均为本科及以上，第1、2、3轮专家权威度分别为0.877、0.882、0.883，而一般认为专家权威度大于0.7为可接受范围[12]，提示函询专家权威度、学科代表性强；3轮函询中专家积极性系数均为1.000，提示函询专家能积极参与研究;研究结果显示，第1、2、3轮函询专家意见协调度肯德尔和谐系数分别为0.344、0.359、0.357，经检验均有统计学意义(P<0.001)，且指标变异系数为0.025～0.070，提示函询专家意见趋于一致，保证了函询结果的科学性及可信度。

3.2 护理质量敏感指标临床应用效果分析

本研究在老年冠心病患者慢性疾病轨迹护理中应用护理质量敏感指标，结果显示，观察组LVEF高于对照组，LVEDD、NYHA心功能分级低于对照组(P<0.05)；观察组护理质量评分高于对照组(P<0.05)。研究构建的老年冠心病患者慢性疾病轨迹护理质量敏感指标体系包含冠心病患者发病诊断、临床治疗、院内外康复等阶段，可为各阶段护理工作开展提供依据，可实现对临床护理、延续性护理质量的有效评价，有助于改善临床护理效果。研究构建的老年冠心病患者慢性疾病轨迹护理质量敏感指标涉及健康教育、健康行为评估、疼痛评估护理、心脏康复护理等方面，包含慢性疾病轨迹护理质量评价所涉项目，为护理评价提供了有效依据，对提高护理质量有促进作用[13]。研究在“健康知识宣教”指标下设指标内容涉及疾病、治疗及康复知识，通过宣教可强化患者对相关知识的认知，提升其治疗及康复护理依从性，有助于改善康复护理效果[14]。研究构建指标体系中一级指标“康复期护理”下设“NYHA心功能分级康复运动”“弹力带抗阻训练”、“中医序贯疗法”等指标，以NYHA心功能分级为依据制定合适的功能康复训练方案，且“弹力带抗阻训练”、“中医序贯疗法”等措施的疗效均在其他研究得到证实，可强化心脏康复效果。

综上所述，护理质量敏感指标在老年冠心病患者慢性疾病轨迹护理中的应用，有助于改进护理质量，可改善患者心脏康复效果。