肺纤维化的中医辨证施治

王亚南　王玉光

肺纖维化病因复杂，包含200余种疾病。以活动性呼吸困难、弥漫性肺浸润、限制性通气障碍、弥散功能降低和低氧血症为主要临床表现，为肺系疾病疑难重症。大部分肺间质疾病病情持续进展，现代西医匮乏有效干预手段，尤其对进行性加重的呼吸困难和难治性咳嗽更是束手无措。中医辨证施治肺纤维化积累了丰富的经验，尤其对肺纤维化难治性咳嗽，中医治疗有独到的见解及临床体悟。

肺纤维化归属于中医“肺痹”“肺痿”范畴。“肺痹”最早见于《素问·痹论》：“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”;“凡痹之客五脏者，肺痹者，烦满喘而呕”。并论述了五体痹及五脏痹的关系，认为“皮痹”日久不愈，复感外邪，内传于脏，是为“肺痹”。“肺痿”则首见于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉治证》：“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师日：为肺痿之病。”目前肺纤维化归属于“肺痹”或“肺痿”仍存在争议，大部分医家认为“肺痹”及“肺痿”是肺纤维化的不同阶段。肺纤维化进展过程是“肺痹”向“肺痿”的转化。

西医学将肺纤维化临床表型分为两大类，一类为病情可逆但也可能进展，具有自限性;另一类为病情不可逆，可能稳定、也可能持续进展。我们在中医长期临证实践中认为，应当将肺纤维化临床表型和中医辨病相结合，将肺纤维化病情可逆的一类疾病归为中医“肺痹病”范畴，将病情不可逆的一类归属于中医“肺痿病”范畴。肺痿病及肺痹病的主要临床特征可归纳为以下几点。

1.肺痿病。起病隐匿，病情迁延，并持续进展。多以呼吸困难、咳嗽为表现，发现本病时，影像学以纤维化样表现为主体（蜂窝、牵拉性支气管扩张、网格为主，伴或不伴磨玻璃影），不适用于糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，经抗纤维化治疗后影像学或肺功能难于逆转。

2.肺痹病。急性或亚急性起病，病程较短，以进行性呼吸困难、咳嗽为主要临床表现，影像学以“炎”症反应为主（磨玻璃、实变为主体，伴或不伴网格影），病因去除或经治疗后，影像和肺功能可逆转。

在肺痿系列疾病中，以特发性肺纤维化代表，病因不明确，影像学以蜂窝肺为典型表现，肺功能进行性恶化，预后差。难治性咳嗽及呼吸困难是特发性肺纤维化的治疗难点。我们临证经治数百例特发性肺纤维化患者，总结归纳了特发性肺纤维化的中医症候特点。

1.肺痿病中医证候特点

（1）咳嗽特点。刺激性干咳，言语、深吸气、接触冷（热）空气后咳嗽加重，多伴咽痒，对异味敏感。平卧时咳嗽减轻，坐位及站位加重，日间重，夜间较轻，活动后加重。后期咳多兼喘，喘加剧咳嗽。秋冬季节加重。

（2）喘证特点。神疲懒言，动则喘促，活动后加重，与体位大多无关，多无肩息。危重病例可出现喘促危候，喘促窘迫。

（3）咳痰特点。以少痰多见，白痰为主，质黏，泡沫痰居多，部分病人见稀薄痰，难咳出，痰出则咳减。

2.肺痿病的辨证论治

肺痿病起病隐匿，慢性进展。多为久病、劳伤，肺叶痿弱失用。临床表现为精神萎靡、频繁咳嗽、喘促，动则诱发咳嗽、喘促加剧，畏寒、夜尿多，舌淡红，苔薄，脉虚数，尺部尤甚。中医证候以虚证为主，可伴虚实夹杂。为肺气虚与肾阴、阳两虚，肾精伤与气脱并存。《临证指南医案·喘证》云：“喘症之因，在肺为实，在肾为虚”“虚者，有精伤气脱之分。”临床治以滋肾填精、补益元气、纳气平喘。遣方用药可选用济生肾气丸、十味地黄丸、定喘神奇丹等。我们经过梳理古典医籍，结合临证经验，自拟“填精续元纳气汤”，方中重用熟地黄、山茱萸补阴填精;锁阳、杜仲温补肾阳，润而不燥，以平调阴阳;人参、麦冬、五味子益气固脱，同时补肺金、滋肾水，人参配伍补肾填精药可炼精化气、精气互化;牛膝、阿胶珠、当归滋阴养血，引虚火下行。该方对改善患者咳嗽及呼吸困难有明显疗效。

肺痹病系列疾病中，以结缔组织病相关肺间质纤维化为代表。我们临证此类疾病，多从五体痹（皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹）、五脏痹（肺痹、脾痹、心痹、肝痹、肾痹）论治。认为外邪反复侵袭是五脏痹的始动因素，如《黄帝内经》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”“内舍五脏六腑，何气使然？”“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气。”脏腑功能失调是脏腑痹发生发展的重要基础，如《辩证录》云：“肺痹之成于气虚尽人而不知也”“肺气受伤，而风寒湿之邪遂填塞肺窍而成痹矣。”邪气伏留是致病的关键，病邪伏留体内，久则痹阻气血，更伤脏腑，脏腑功能低下，痰瘀胶着而成顽疾。

1.肺痹病中医证候特点

以结缔组织病相关肺纤维化为代表的肺痹病，多兼内证及外证表现。以抗合成酶综合征为例，其内证多表现为：（1）咳嗽，干咳，少痰，对外界风、冷、异味等刺激敏感，咳声不扬，常伴咽痒、咽堵、胸闷感;（2）咳痰量少，痰色白或黄白相间，痰黏，呈泡沫状，难以咳出;（3）喘证，胸闷、胸胀，活动后喘促加重，常咳喘并作;（4）全身表现多见燥热，头颈部汗出，口干咽干，口苦口黏而不欲饮，舌红，苔多腻。主要病因病机为湿热痹阻于肺，肺气不宣，气机郁遏。

其外证则多表现为：（1）湿热客于皮毛，营卫失和，肌肤失养，临床可见皮疹缠绵;（2）湿热痹阻，经络气血津液不达，临床表现为技工手;（3）湿热渐进，浸淫肌肉，则见肌肉疼痛，肌肉痿弱无力，抬头困难，蹲起费力;（4）湿热流注关节，气血凝滞不畅，不通则痛，则见关节疼痛，屈伸不利。

2.肺痹病的辨证论治

肺痹病多发病急，或亚急性起病，病程较短。临床表现多为胸部闷胀、痞塞，喘息气促，动则加重，或伴咳嗽，痰量少而黏，多为实脉。病因病机为风寒湿热等邪气阻滞于皮肤肌肉经络，肺气闭阻，失于宣降。外邪侵袭是起病始动因素，邪留不去是致病关键。治疗上需给宿邪以出路，以祛邪、透邪为要。病久顽疾，需内外并治，调理脏腑功能，攻补兼施，扶正祛邪。内证治以宣肺开痹、清热化湿、祛其阻遏、展布气机;外证则以清热、祛湿、凉血、通络为主要治法。可选用桑杏薏甘汤合防己地黄汤、麻黄连翘赤小豆汤和防己地黄汤、犀角地黄汤、上焦宣痹汤、中焦宣痹汤等。经中西医综合治疗，患者皮疹、技工手、肌肉酸痛等外证表现，及咳嗽、呼吸困难等症状可同步改善。

综上所述，肺痹病以实证为主，治以祛邪、透邪，宣肺开痹，畅达气机，部分病人病情可以逆转;肺痿以虚证为主，治以补肾纳气，可延缓病情进展。但部分肺痹病失治误治，可导致肺叶痿弱不用，由肺痹发展为肺痿。临床辨识肺痿和肺痹两类病证，有助于深化中医对于肺纤维化的认知，以更好地指导临床诊疗。