联合组织皮瓣多层次修补重建成人膀胱外翻腹壁缺损的效果分析

于扬 张波 余扬 乔星 董祥林

[摘要]目的：探讨分析联合组织皮瓣多层次修补重建成人膀胱外翻腹壁缺损的可行性和临床治疗效果，为临床解决类似问题提供可借鉴的方法。方法：总结2013年6月-2020年1月收治的12例首治成年先天性完全性膀胱外翻患者，腹壁缺损处均采用腹部深筋膜皮瓣联合腹直肌前鞘-腹外斜肌腱膜瓣分层修补的治疗，转移皮瓣面积为9 cm×11 cm～13 cm×15 cm。结果：临床治疗12例首治成年膀胱外翻患者，转移皮瓣均成活良好，腹壁重建强度足够，外形恢复满意。结论：成年首治先天性完全性膀胱外翻患者采取多种皮瓣多层次修补重建腹壁，强度和外形满意，效果可靠。

[关键词]成人;膀胱外翻;腹壁缺损;腹直肌前鞘-腹外斜肌腱膜瓣;腹壁重建

[中图分类号]R628    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2022）03-0064-03

Effectiveness Analysis of Reconstruction of Absence of Abdominal Wall with Multi-layer Tissue Flaps in Adult Bladder Exstrophy

YU Yang1，ZHANG Bo2，YU Yang1，QIAO Xing1，DONG Xianglin1

（1.Department of Plastic Surgery;2.Department of Burns，the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，Xinjiang，China）

Abstract： Objective To investigate and analyze the feasibility and clinical effect of multi-layer reconstruction of absence of abdominal wall of adult bladder exstrophy with flaps， and to provide a reference method for clinical treatment of similar problems. Methods To summarize 12 adult patients with congenital complete bladder exstrophy were initial treatment from June 2013 to January 2020， all abdominal wall defect were treated with multi-layer reconstruction of the shallow flap pedicled by the deep abdominal fascia and the deep joint aponeurosis flap composed by anterior sheath of rectus abdominis - aponeurosis of external oblique. The area of transferred flap was 9 cm×11 cm to 13 cm×15 cm. Results Abdominal wall reconstruction of 12 cases cured well with sufficient strength and satisfactory appearance recovery. Conclusion The  multi-layer reconstruction of absence of abdominal wall of congenital complete bladder exstrophy in adults by multiple flaps could get satisfactory appearance， sufficient strength and reliable effect in initial treatment.

Key words： adult; bladder exstrophy; absence of abdominal wall; joint aponeurosis flap composed by anterior sheath of rectus abdominis and aponeurosis of external oblique; reconstruction of abdominal wall

先天性膀胱外翻是一種罕见而严重的泌尿系统畸形，主要表现为下腹壁正中皮肤软组织缺损，双侧腹直肌分离，耻骨联合分裂，膀胱前壁分裂，膀胱黏膜呈充血水肿的炎症表现，整个膀胱黏膜外翻并疝出于腹壁，膀胱壁层增厚变硬等。成年的膀胱外翻患者因长期持续的膀胱炎症，局部常发生癌变。标准的膀胱外翻修复方法要求达到：①还纳或切除外翻的膀胱;②修复腹壁缺损;③最大程度恢复控尿功能;④防止上尿路返流及感染保全肾功能;⑤腹壁及外生殖器形态恢复;⑥尽可能恢复性功能[1]。本次主要分析膀胱外翻伴随的腹壁缺损的修复重建，其中腹壁缺损的修复及外生殖器形态和功能的恢复是此次临床治疗的主要目标。

1  资料和方法

1.1 一般资料：以笔者医院泌尿外科2013年6月-2020年1月收治的12例先天性完全性膀胱外翻腹壁缺损成人患者作为研究对象。与整形科联合手术，对12例患者均应用多组腹部深筋膜为蒂皮瓣联合腹直肌前鞘-腹外斜肌腱膜瓣多层修补的治疗方案。男8例，女4例;年龄18～46岁，平均年龄32岁;均为首次手术者，均伴有耻骨型尿道上裂及尿失禁;修复腹壁缺损面积9 cm×11 cm～13 cm×15 cm。

1.2 手术方法

1.2.1 手术设计：为修复膀胱外翻处切除后腹壁缺损，恢复正常腹壁外形及保护腹部肠管和盆腔脏器的生理功能，故设计多组带蒂下腹部深筋膜皮瓣联合腹直肌前鞘-腹外斜肌腱膜瓣。在切口两侧设计两对深筋膜皮瓣，较大皮瓣9 cm×11 cm～13 cm×15 cm，较小皮瓣3 cm×5 cm～4 cm×6 cm，拟行双侧筋膜组织瓣形成腹壁后鞘，故设计腹直肌前鞘-腹外斜肌腱膜复合体的肌筋膜皮瓣9 cm×11 cm～13 cm×15 cm。

1.2.2 手术主要过程：患者全麻，平卧位，常规消毒铺巾。切除病变膀胱、肠代膀胱、肠吻合、腹壁右侧造瘘;沿腹壁设计线切开，沿深筋膜深层分离，掀起皮瓣，暴露腹直肌前鞘和部分腹外斜肌腱膜，再次根据腹壁缺损大小，设计双侧筋膜组织瓣大小9 cm×11 cm～13 cm×15 cm，因造瘘口选择在右侧腹壁，左侧筋膜组织瓣较右侧大，形成腹直肌前鞘连接部分腹外斜肌腱膜、蒂在腹股沟的腱膜前鞘筋膜组织瓣，保留部分腹直肌前鞘，翻转向外侧，与腹外斜肌腱膜断端缝合重新形成完整的腹外斜肌腱膜;缝合中上腹切口后，将联合筋膜瓣向内侧翻转重叠缝合于腹壁缺损区，左侧腱膜瓣面积较大先修补缺损，右侧腱膜瓣叠加加固，转移深筋膜皮瓣覆盖联合筋膜瓣。女性患者，则转移下方较小的皮瓣形成阴阜和阴道外上壁;而男性患者，转移下方较小的皮瓣形成阴茎上皮肤，再缝合阴茎海绵体、包皮瓣及分裂的龟头形成尿道。

2  结果

本研究共完成12例成年、首治的先天性完全性膀胱外翻病例。其中11例腹壁缺损获得一期愈合，皮瓣成活良好，外阴外形良好;1例患者出现皮瓣远端的皮肤坏死，通过换药后局部延迟愈合。本组12例患者总共随访（3～48个月），平均6个月。全部膀胱外翻切除，肠代膀胱顺利，腹壁尿道造瘘成功，无切口裂开，腹壁尿道造瘘口尿液流出良好，无尿路梗阻，亦无反复尿路感染报告。部分患者接受二次手术，由泌尿外科进一步解决生殖器外形及改善控尿功能。

3  典型病例

某女，年龄46岁，主诉：腹壁不完整伴漏尿46年伴异味，诊断：先天性膀胱外翻，膀胱鱗状细胞癌，治疗方法：膀胱全切+回肠代膀胱+尿道重建+腹壁造瘘（BRICKER手术）+腹壁和会阴重建（腹直肌前鞘-腹外斜肌腱膜瓣转移+腹部深筋膜皮瓣转移+会阴部筋膜皮瓣转移），手术顺利进行，术后恢复良好。见图1～3。

4  讨论

4.1 膀胱外翻腹壁缺损修复中的原则：Brian A[2]曾详细介绍了其治疗的116例膀胱外翻腹壁缺损患者。其中采用直接缝合法、Z改形法、以旋髂浅动脉为蒂的髂腹股沟皮瓣法（轴型皮瓣法）[3]、M形皮瓣法、推进皮瓣法及扩张的推进皮瓣法等多种个体化选择修补腹壁缺损。术后随访患者对腹壁形态的满意率达96%，得出修复腹壁缺损的最好选择是采用整形外科手段。文中这12例成年患者，不仅手术修复复杂困难，而且腹壁切口愈合受众多因素影响，主要是以下5点：①外翻的膀胱黏膜因局部瘢痕组织明显，直接复位缝合后切口张力较大;②术后的轻微活动即可明显增加腹压，进一步增加切口张力;③大部分成年的膀胱外翻病例还伴随有膀胱黏膜癌变，需要扩大切除范围的情况;④同时肠代膀胱、腹壁造瘘重建尿路通道，手术复杂创伤较大;⑤腹壁全层缺损，需要尽可能恢复其结构和张力。因此，只有应用血运良好的肌筋膜皮瓣和深筋膜皮瓣进行腹壁缺损的修复，才能良好修复膀胱外翻的腹壁缺损，保证重建后的腹壁有足够的张力，减少术后腹部切口疝等并发症的发生。此外，多层修补和重建腹壁、外阴，方能达到更加牢固的腹壁缺损修复、较好的腹壁和外阴外形的要求。利用周围或邻近具有结构致密、抗拉力强等特点的组织修复，才能杜绝术后的下腹壁切口疝。

4.2 本文手术方式的优缺点

4.2.1 优点：①腹直肌前鞘-腹外斜肌腱膜瓣联合多组带蒂深筋膜皮瓣的手术设计基本符合解剖学复位的要求，同时对原有腹壁无致命性破坏，不易造成供区和受区术后腹壁切口疝的发生[4];②此方案尽可能利用腹部组织，修补腹壁缺损，破坏相对较小，操作难度相对降低，可缩短腹壁缺损的修复时间，减少术中出血，较穿支皮瓣、游离皮瓣等手术时间缩短，同时较人工补片花费少，降低患者及其家庭经济负担;③即使失败，也有利用股前外侧肌、阔筋膜张肌、阴股沟皮瓣、人工补片等其他方法修复的机会[5-6];④多组深筋膜皮瓣血运可靠，符合腹壁多层次修复的要求，术后腹壁外形良好;⑤多组皮瓣利于外阴成形，术后女性外形饱满，恢复效果较好，男性也可重建下腹部外形，不易产生高位漏尿的严重并发症。

4.2.2 缺点：儿童期膀胱外翻患者可通过拉拢耻骨联合实现腹壁缺损的修复重建[7-8]，但成人年龄越大，因长期慢性炎症刺激，局部恶变几率增大，切除范围增大，修复越困难、越复杂，部分病例已无根治的可能，此方案可作为姑息性治疗方案。

4.3 术中并发症原因分析：1例皮瓣远端发生表皮坏死，范围较小，经过换药后愈合，考虑原因：①与患者男性，腹壁皮肤相对紧张，术中可能损伤筋膜层，筋膜层与脂肪层分离，缝合过紧，影响皮瓣远端皮肤血运;②术后腹胀等原因导致腹部切口张力增大;③皮瓣下方积血，影响皮瓣远端血运。

4.4 小结：完全性膀胱外翻是一种罕见、复杂并且严重的泌尿生殖系统畸形，可采用多种修复方法修复，各种修复方法均有其优缺点，解剖学复位难度很大，腹直肌前鞘-腹外斜肌腱膜瓣联合深筋膜皮瓣可作为成年、首治完全性膀胱外翻的治疗选择！

[参考文献]

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[8]木拉提·热夏提，威力江·赛买提，拜合提亚·阿扎提，等.Mainz Ⅱ术式治疗青少年膀胱外翻患者13例报告[J].中华泌尿外科，2011，32（3）：203-205.

[收稿日期]2020-12-16

本文引用格式：于扬，张波，余扬，等.联合组织皮瓣多层次修补重建成人膀胱外翻腹壁缺损的效果分析[J].中国美容医学，2022，31（3）：64-66.