经皮椎体后凸成形术与经皮椎体成形术治疗胸椎骨质疏松性骨折伴肋间痛的疗效比较

巩陈 申才良 吴建明

1亳州市人民医院脊柱外科（安徽亳州236800）；2安徽医科大学第一附属医院骨科（合肥230022）

骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs）已经成为全球最常见的医疗问题之一，轻微外伤就有可能导致OVCFs，比如跌跤、弯腰甚至打个喷嚏都有发生脊柱骨折的。在过去的几十年中，其发病率和严重程度一直在稳步上升。OVCFs 影响全球数百万人，发病率高达11%～50%［1］。SI 等［2］研究表明，到2050年我国中老年人群中OVCFs 患者数量将高达300 万左右。在美国每年约有75万名成年人患有OVCFs，在65 岁以上的人群中患病率超过30%［3］。OVCFs通常导致背痛、肋间痛、严重的脊椎畸形、功能性残疾、降低生活质量、相邻脊柱骨折和增加死亡率。OVCFs 治疗方法包括保守治疗［4］、经皮椎体成型术（percutaneous vertebroplasty，PVP）［5］、经皮椎体后凸成型术（percutaneous kyphoplasty，PKP）［6］、切开复位钉棒内固定术［7-8］和神经阻滞［9］，治疗目的是减轻患者疼痛、稳定脊椎、恢复活动能力。PKP 和PVP 已经广泛应用于OVCFs 的治疗，治疗效果得到临床医生和患者认可，很多文献报道对比PKP 和PVP 治疗OVCFs 止痛效果无统计学差别，两者均可以达到满意效果。相关文献［10-11］证实PVP 和PKP 手术均能有效缓解OVCFs 患者的疼痛，但在恢复椎体高度和矫正后凸畸形方面PKP更优越［12］。

胸椎OVCFs 导致肋间痛发生率高达40%，对于胸椎OVCFs 伴肋间痛采用PKP 或PVP 治疗哪个缓解肋间痛效果更好的报道较少。从理论上说，PKP 更有利于恢复伤椎高度及脊柱局部后凸，更有利于恢复肋间痛。目前还没有文献报道对比体位复位后PKP 和单纯PVP 治疗胸椎OVCFs 伴肋间痛的疗效，基于此，笔者准备对比研究这两种手术方式治疗胸椎OVCFs 伴肋间痛的效果。本文采用前瞻性随机区组分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选取本院2020年6月至2021年2月收治的胸椎OVCFs 伴肋间痛患者共86 例（随访过程中有6 例失访，最终纳入研究为80 例），随机分为A、B 两组。A 组40 例，采用体位复位后PKP，男6 例，女34 例，年龄61 ～90 岁；伤椎节段分布：T55 例，T63 例，T74 例，T82 例，T92 例，T105 例，T1110 例，T127 例；34 例为肋间痛合并胸背痛，6 例为单纯肋间神经痛，双侧肋间痛是18 例，单侧痛22 例；椎体Cobb角7°～22°，骨密度T值-3.4～-2.5。B组40例，单纯采用PVP，男9 例，女31 例，年龄62～89 岁；伤椎节段分布：T54 例，T64 例，T73 例，T83 例，T93例，T105例，T1110例，T128例；32例为肋间痛合并胸背痛，8 例为单纯肋间神经痛，双侧肋间痛是17 例，单侧痛23 例；椎体Cobb 角8°～21°，骨密度T 值-3.2 ～-2.5。手术均为相同两位医生完成，两组间一般资料具有可比性。患者术前均有X 线片、CT 三维重建、MRI 和骨密度检查。本研究经我院伦理委员会同意，所有患者术前完成知情同意签字。

纳入标准：（1）年龄≥60 岁，有轻度或无外伤史；（2）有肋间神经疼痛可伴有后背痛；（3）相应棘突有压痛和叩击痛；（4）MRI 检查单个椎体骨折且骨折椎有水肿、出血征象，椎管内脊髓无明显受压；（5）符合骨质疏松诊断标准。

排除标准：（1）有下肢神经症状和体征；（2）多节段骨折；（3）严重的OVCFs 患者伤椎压缩超过2/3；（4）术前有肋间痛考虑是肋骨骨折、带状疱疹、肿瘤、感染等非椎体骨折引起；（5）存在内科疾病不能耐受手术以及凝血功能障碍等。

1.2 手术方法

1.2.1 体位复位后PKP （1）患者全身麻醉后，俯卧位，胸腹部垫海绵垫，保持胸腹部悬空，C 臂机透视定位伤椎，以伤椎为顶点将手术床反折20°～30°，手掌放在背部中线伤椎位置缓慢适度按压，进行体位复位，术区消毒铺巾。（2）透视，用注射器针头精准定位伤椎椎弓根体表投影位置，皮肤切口，长约5 mm，细穿刺针行双侧椎弓根穿刺，正侧位透视，使穿刺针针尖位于椎弓根投影“猫眼征”外上缘，左侧为10 点钟方向，右侧为2 点钟方向，边进针边透视，当正位上，穿刺针尖位于椎弓根影内缘，侧位上，穿刺针尖接近椎体后缘，但不能穿过椎体后缘，继续向椎体内进针，侧位上使穿刺针尽量置于骨折区，拔出内芯，置入引导丝，更换工作套管，透视确保工作套管前端位于椎体后缘5 mm 左右，取出针芯，活检钳取病变组织留做病理检查，骨钻缓慢钻至距椎体前缘约5 mm 拔出，置入引导丝探视椎体前壁是否破裂，如果前壁破裂，建议用明胶海绵颗粒封堵，可以减少骨水泥渗漏。置入球囊到椎体前中部，注入造影剂适当撑开，透视满意后拔出。（3）调制骨水泥，拉丝期时，缓慢注入骨水泥，建议从椎体前方逐渐向后推入骨水泥，C 臂机透视看骨水泥分布及填充情况，见骨水泥填充满意，骨水泥接近椎体后1/4，停止推注，保持推杆位于0 刻度，转动推杆及工作套筒，防止推杆与骨水泥凝固在一起。待骨水泥凝固后拔出推杆及工作套筒。（4）切口酒精消毒，敷料包扎。将手术床缓慢恢复原位，正侧位透视满意。术毕，术中出血少量，麻醉满意。术后观察患者下肢感觉活动情况。

1.2.2 单纯PVP 除体位复位和不用球囊撑开外，其它操作与PKP 一样。

1.3 术后处理 术后第1 天复查X 线片，然后让患者带腰围下地行走，避免弯腰，如果患者肋间痛和背部疼痛缓解不理想，予以口服止痛药。所有患者给予口服抗骨质疏松药，骨化三醇胶囊和碳酸钙胶囊。术后3 d 内出院回家疗养。术后1、3、6 个月门诊随访复查。

1.4 观察指标 （1）手术时间；（2）骨水泥注入量；（3）伤椎前缘高度比：骨折椎体前缘高度/［（伤椎相邻上、下椎体前缘高度和）/2］× 100%；（4）伤椎后凸角：伤椎椎体上终板连线与下终板连线所形成的夹角；（5）采用VAS（visual analogue scale）评价患者肋间痛和胸背部疼痛情况；（6）ODI（Oswestry disability index）评估患者日常活动功能；（7）记录骨水泥渗漏、脊髓神经损伤、肺栓塞、下肢静脉血栓形成等并发症。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；取P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总体疗效 86 例患者均顺利完成手术。随访过程中有6 例失访，最终纳入研究为80 例，随访时间6 个月。总体疗效满意，无严重并发症发生。

2.2 围手术期相关指标 平均手术时间PKP 组（52.82 ± 8.61）min，PVP 组（50.05 ± 9.38）min，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。骨水泥注射量PKP 组（5.23 ± 0.73）mL，PVP 组（4.10 ± 0.58）mL，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。骨水泥渗漏PKP 组5 例（12.57%），PVP 组14 例（35.00%），两组比较差异有统计学意义（P＜0.002 5）。住院时间PKP 组（5.50 ± 1.07）d，PVP 组（5.80 ±1.23）d，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术时间等指标比较Tab.1 Comparison of operation time and other indicators between the two groups ±s

表1 两组手术时间等指标比较Tab.1 Comparison of operation time and other indicators between the two groups ±s

组别PKP 组PVP 组t/χ2值P 值例数40 40手术时间（min）52.82±8.61 50.05±9.38 0.170＞0.05骨水泥用量（mL）5.23±0.73 4.10±0.58 5.990＜0.001骨水泥渗漏［例（%）］5（12.57）14（35.00）5.591＜0.002 5住院时间（d）5.50±1.07 5.80±1.23 0.254＞0.5

2.3 影像学评价 手术前后患者影像学比较，在伤椎前缘高度比及后凸角度方面，PKP 组术后均较术前显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05），而PVP 组术后均较术前有改善，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组间术前伤椎前缘高度比及后凸角度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组间术后伤椎前缘高度比及后凸角度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组伤椎前缘高度比和伤椎后凸角比较Tab.2 Comparison of the height ratio of the anterior edge of the injured vertebrae and the kyphotic angle of the injured vertebrae between the two groups ±s

表2 两组伤椎前缘高度比和伤椎后凸角比较Tab.2 Comparison of the height ratio of the anterior edge of the injured vertebrae and the kyphotic angle of the injured vertebrae between the two groups ±s

注：与术前比较差异有统计学意义，*P ＜0.05

组别PKP 组PVP 组t 值P 值例数40 40伤椎前缘高度比（%）术前71.27±4.65 71.42±1.25 0.92＞0.05术后2 d 90.08±5.60*78.24±1.36 7.17＜0.001伤椎后凸角术前（20.94±1.60）°（20.62±1.55）°0.378＞0.05术后2 d（9.94±1.21）°*（15.05±2.60）°2.36＜0.05

2.4 疼痛及功能障碍程度 两组术后肋间痛及胸背部痛VAS 评分均较术前显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05），两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后ODI 均较术前显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05），两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3、4。

表3 两组手术前后VAS 比较Tab.3 Comparison of VAS before and after operation between the two groups ±s

注：与术前比较差异有统计学意义，*P ＜0.05，#P ＜0.05

组别PKP 组PVP 组t 值P 值例数40 40肋间VAS（分）术前6.62±0.57 6.84±0.62 0.758＞0.05术后2 d 1.67±0.75*2.02±0.99*1.235＞0.05末次随访0.62±0.35*0.92±0.36*1.458＞0.05胸背部VAS（分）术前6.13±0.48 6.19±0.55 0.146＞0.05术后2 d 1.02±0.22#1.88±0.32#1.652＞0.05末次随访0.50±0.12#0.60±0.26#0.157＞0.05

2.5 并发症情况 骨水泥渗漏情况，PKP 组有5 例（12.57%），其中1 例渗漏到椎旁，1 例渗漏到椎间隙，3 例渗漏到椎前。PVP 组有14 例（35.00%），其中5 例渗漏到椎旁，1 例渗漏到椎间隙，8 例渗漏到椎前。

表4 两组手术前后ODI 比较Tab.4 Comparison of ODI before and after operation between the two groups

2.6 随访情况 80例患者完成最终随访，随访时间6个月。所有患者无神经症状加重，无感染，无血栓栓塞情况。PKP 组术后早期有2 例肋间痛缓解不佳，予以卧床休息，口服止痛药及局部用药，1 个月后明显缓解。PVP 组术后早期有5 例肋间痛缓解不佳，予以同样保守治疗，1个月后明显缓解。

2.7 典型病例 见图1。患者，女性，69 岁，胸背部及左侧肋间疼痛5 d 入院，诊断：T12 椎体骨质疏松性压缩骨折，术前肋间痛VAS 评分7 分，胸背部VAS 评分6 分，行体位复位后PKP 治疗，手术时间45 min，骨水泥用量6.5 mL，术后第2 天肋间痛VAS 评分2 分，胸背部VAS 评分1 分，末次随访时肋间痛VAS 评分0 分，胸背部VAS 评分0 分。

图1 胸12 椎体OVCFs 患者治疗前后影像学图片Fig.1 Imaging of patients with Thoracic 12 vertebral OVCFs before and after treatment

3 讨论

本文通过对比研究，分别采用体位复位之后PKP 和单纯PVP 治疗胸椎OVCFs 伴肋间痛患者共80 例，结果显示两种方法对缓解胸背部和肋间神经痛均有很好的效果，虽然在统计学上两组止痛效果没有明显的差别，但是PVP 组术后早期有5 例肋间痛缓解不佳，PKP 组只有2 例，可见在肋间痛缓解方面PKP 比PVP 更加具有优势。两组在手术时间和住院时间上没有明显差异。在骨水泥用量方面，PKP 组明显多于PVP 组，通过体位复位加上球囊撑开之后，压缩椎体复位，球囊在椎体里面形成一个空腔，这更有利于骨水泥填塞，并减少了骨水泥渗漏的发生，所以PKP 组骨水泥渗漏明显少于PVP 组，这是PKP 一个优势，这与相关文献［11，13］研究结果一致。另外在伤椎高度恢复和后凸角度恢复方面，PKP 组是明显优于PVP 组，两组有明显差异。通过体位复位加上球囊撑开，更有利于椎体高度以及后凸角度的恢复，而且在骨折椎体中注入大量骨水泥，更有利于这种高度的维持，在半年的随访中没有发现骨折椎体高度丢失，当然随访的时间只有半年，还需要更长时间的随访观察。本研究显示胸椎OVCFs 伴肋间痛发病率为35.7%，以胸腰段最多见，占总数52.3%，肋间痛合并胸背痛较多，发病率为76.7%，其中以单侧肋间痛多见，发病率为56.3%。PKP 组肋间痛缓解有效率为95.0%，PVP 组肋间痛缓解有效率为88.7%。单纯肋间痛患者容易误诊，本研究中有5 例患者出现误诊，这要引起临床医生注意。

胸椎OVCFs 伴肋间痛确切病因尚未明确，可能的发病机制包括以下几个方面：（1）骨折后椎体压缩导致椎间孔变窄，相应神经根受压，进而出现神经支配区域疼痛麻木表现。本研究患者显示胸椎OVCFs 大多数为三柱压缩骨折，会出现椎体和椎间孔高度均变窄现象。这种肋间痛特点是疼痛定位明确，沿着肋缘放射，活动时加重，休息时减轻。椎弓根下缘与椎体下终板之间距离减少，导致神经根管高度减少，同时相应韧带松弛，进一步出现椎间不稳，动态下刺激神经根，若黄韧带和后纵韧带褶皱，使椎间孔有效容积减少，导致神经压迫，表明若术前仰卧位肋间痛可以缓解，PVP 术后肋间痛大多数可以缓解。（2）牵涉痛，是交感神经参与所引起的远处疼痛，临床上部分肋间神经痛患者并没有明显椎体压缩，表明这种肋间痛与椎体压缩关系不大，可能与牵涉痛有关，这种疼痛的特点是分布比较模糊不清楚，成片状或点状分布，很难准确定位，一般发生于T11、T12骨折。这种牵涉痛是由于骨折刺激T11、T12的交感神经节或背支，通过上丘脑神经介导。（3）局部不稳引起，骨折后椎体塌陷导致局部不稳定，引起生物力学改变，机械刺激胸神经根引起支配区域感觉异常，这种肋间痛特点是疼痛定位明确，沿着肋缘放射，有时轻微活动就可以引起剧烈疼痛，甚至呼吸时可引起肋间痛加重。（4）炎性介质堆积，骨折后局部出血及软组织损伤，会诱发机体产生炎性介质（如IL-6、IL-18、TNF-α 等），这些介质堆积会诱发神经元脱髓鞘，轴突脱髓鞘后易与局部伴行神经产生短路，引起肋间神经痛表现。（5）综合因素，笔者认为对大部分患者来说，肋间痛发病机制为多因素引起的，因为骨折不是单一存在，除了椎体损伤，多数合并韧带、椎间盘、肌肉、血管、神经等一种或几种损伤，有些损伤目前无法检查出来，所以笔者认为综合因素引起肋间痛可能性更大。

对于PKP 和PVP 止痛机制主要包括以下几点：（1）恢复局部稳定性，椎体成形术后骨水泥将骨折线牢牢连接在一起，消除了骨折局部微动对神经刺激和挤压，骨水泥十多分钟就可以凝固，止痛效果迅速，这与临床上患者术后疼痛即刻明显缓解相吻合。（2）椎体高度及局部后凸畸形恢复，本研究表明PKP 和PVP 术后，椎体高度及局部后凸畸形均较术前有所改善，而体位复位之后PKP改善更明显，伤椎前缘高度比由术前（71.27 ±4.65）%提高到术后（90.08 ± 5.60），伤椎后凸角由术前（20.94 ± 1.60）度下降到术后（9.94 ± 1.21）度，伤椎高度和后凸角度恢复可以增加椎间孔容积［14］，减少椎间盘和关节突挤压，减少神经根压迫，从而减少肋间痛和后背痛。（3）骨水泥细胞毒性和产热作用，骨水泥的细胞毒性可以破坏局部神经末梢导致其坏死，出现痛觉下降，使肋间神经痛会有明显的缓解，已经有学者证明这种情况存在［15］。骨水泥在凝固过程中会产生热量，有研究表明这种温度平均可以多达60 ℃以上，这样的温度可以杀死局部肋间神经，使肋间痛得到缓解。（4）骨水泥注入到骨折椎体内以及穿刺时椎体内压力下降，可以阻断炎性介质产生，有助于减轻肋间神经痛。

本研究的不足之处是病例数偏少，需要大样本对照研究。另一个不足之处是随访时间6 个月，偏少，需要进一步长期随访。

总之，本研究显示胸椎OVCFs伴肋间痛发病率约为35.7%，以T10-T12最多见，单侧肋间痛多于双侧，单纯肋间痛发病率为23.3%，单纯肋间痛患者容易误诊，这要引起临床医生注意。体位复位后PKP和单纯PVP 均能有效治疗胸椎OVCFs 伴肋间痛，有效率分别为95.0%和88.7%，前者在骨水泥渗漏、伤椎高度恢复和后凸角度恢复方面明显优于后者。