多学科协作干预对老年髋部骨折患者术后谵妄及焦虑水平的影响*

赵 娟 董晓燕 张 莉 陶贵彦 兰州大学第一医院骨科，甘肃省兰州市 730000

谵妄是以意识混乱和意志、注意力障碍为主要表现的急性精神状态改变，术后谵妄是指发生在手术之后的谵妄，大多在术后1～5d内发病，术后谵妄会影响患者预后，延缓康复进程，甚至导致死亡。髋部骨折是一种老年人脆性骨折中最常见、后果比较严重的骨折，专家共识[1]认为应该在入院后48h内进行手术，Dorland HF等[2]的一项研究提示有48%的老年髋部骨折患者会发生术后谵妄。石潇洋等[3]认为早期识别谵妄的危险因素并采取积极的干预措施对预防术后谵妄的发生至关重要。基于发生术后谵妄的影响因素多样复杂，多学科协作有助于给患者提供全方位、专业化、规范化的诊疗护理服务，我院骨科组建多学科协作研究团队对老年髋部骨折患者实行多维度干预，其效果明显，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2020年3月—2021年3月在我院骨科手术治疗的98例老年髋部骨折患者随机分为对照组和研究组，各49例。对照组男23例、女26例，平均年龄(67.73±2.35)岁；股骨颈骨折27例，粗隆间骨折22例。研究组男24例、女25例，平均年龄(69.02±2.91)岁，股骨颈骨折29例，粗隆间骨折20例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：年龄65～75岁；影像学及临床诊断均符合髋部脆性骨折；行内固定或关节置换治疗；意识清楚，对本研究知情同意。排除标准：存在严重认知障碍；术前服用谵妄预防药物或已存在谵妄；合并其他部位骨折或合并严重基础性疾病。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。

1.2 方法 对照组按照骨科常规遵医嘱进行治疗和护理，包括基础评估、完善检查、口头健康宣教，术后严密生命体征观察、切口护理、疼痛护理和功能锻炼指导。研究组在常规干预的基础上接受多学科协作干预，具体如下。

1.2.1 成立多学科协作研究团队：由骨科护士长负责组建多学科协作研究团队，团队成员包括骨科医生、麻醉师、营养师、心理咨询师、骨科及中医科专科护士。

1.2.2 多学科团队干预措施：患者入院24h内由团队成员对其进行谵妄风险评估并制定个性化干预方案。主要包括：(1)心理干预。入院后由心理咨询师、骨科医生、骨科专科护士对患者进行心理健康指导，指导其进行心理放松练习，鼓励其树立信心；术前访视时嘱其仰卧、肌肉放松、闭目聆听舒缓音乐；术后麻醉清醒后由心理咨询师和骨科医生询问其姓名、住址，介绍手术情况及术后注意事项；病房内悬挂日历或钟表，增强其时间观念；嘱家属播放患者平时喜欢的戏曲、音乐等，减轻其焦虑和孤独感。(2)疼痛干预。由麻醉师、骨科医生、骨科专科护士共同制定疼痛管理方案，实行全程、超前、多模式镇痛。入院后进行VAS评分，≤3分的患者采用疼痛教育、分散注意力、冰敷等非药物止痛，≥ 4分的患者口服非甾体药镇痛。术前乙酰氨基酚预防性镇痛，术中切口周围注射鸡尾酒疗法，术后麻醉清醒后冰敷、抬高患肢，并持续进行VAS评分，疼痛严重者用选择性COX-2抑制剂肌肉注射止痛；指导家属进行穴位按压。(3)睡眠管理。晨、午间进入病房及护理操作时动作要轻柔，尽量避免产生噪音；夜间22:00之后关闭病房照明和走廊大灯，减少光线刺激，尽量避免夜间医护活动；对存在睡眠障碍的患者遵医嘱给予非药物或药物治疗。(4)营养管理。由营养师指导制定营养食谱，嘱家属给患者提供富含高纤维、蛋白质、维生素、钙饮食，对低蛋白血症者及时给予纠正；术前2h饮用含糖的清亮液体，术后2h摇高床头，饮用开水30～40ml，逐渐过渡到饮流质食。(5)视听觉干预。和患者交流时语速缓慢、声音洪亮，视觉及听力减退者嘱其佩戴老花镜和助听器。(6)肺部感染预防。入院后及术后指导患者积极进行深呼吸、咳嗽训练，术后定期进行翻身叩背，术后6h鼓励患者进行主、被动功能锻炼，嘱其尽早离床活动。(7)中医干预。术前1d耳廓消毒后取神门穴、枕穴行王不留行籽耳穴贴压，术后第2～3天更换。

1.3 评价指标 (1)谵妄发生率及持续时间。依据美国Inouye教授编制的意识模糊评估表(CAM)在术后1～7d每日上午9:00和下午17:00各进行1次评估，对评估阳性的患者同时记录谵妄持续时间。该评估表被认为是全球最可靠的谵妄评估工具，而且其评估快速、简单，灵敏度和特异度高[4-5]。(2)平均住院时间。记录两组患者住院时间，计算平均住院时间。(3)焦虑水平。应用Zung编制的焦虑自评量表(SAS)在入院日、术前1d、术后7d对两组患者的焦虑水平进行测评。该量表有20个条目，每个条目从“没有或很少时间”到“多大多数或全部时间”依次赋1～4分，其中有5个条目为反向计分，总分×1.25为标准分，标准界值为50分。

2 结果

2.1 两组谵妄发生率、谵妄持续时间和平均住院时间比较 研究组术后谵妄发生率、谵妄持续时间和平均住院时间均低于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组谵妄发生率、谵妄持续时间和平均住院时间比较

2.2 两组焦虑水平比较 两组入院日焦虑自评量表(SAS)得分差异无统计学意义(P>0.05)，术前1d、术后7d研究组得分低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组焦虑水平比较分)

3 讨论

3.1 多学科协作干预模式对预防术后谵妄的必要性 术后谵妄的形成机制尚不明确，亦缺乏特异的检查方法和公认的诊断金标准，但诸多研究[6-7]表明发生术后谵妄的危险因素主要包括视听觉障碍、高龄等易患因素和疼痛、睡眠障碍、营养不良、低氧血症等诱发因素。老年骨科患者是术后谵妄的易感人群，术后谵妄并没有较好的治疗措施，关健在于积极进行预防性干预[6]。老年骨科患者多种基础性疾病共存，并发术后谵妄的危险因素更加复杂多样，依靠骨科单学科干预并不能有效防范。指南[6]和循证医学研究[8]均强调应用跨学科团队合作，发挥多学科成员间知识和技能的互补，针对危险因素积极实施多维度的预防计划可提高干预效果。

3.2 多学科协作干预降低了老年髋部骨折患者术后谵妄发生率，促进术后谵妄的康复 本研究成立由骨科、老年科、麻醉科、营养科、中医科等多学科医生、护士组成的专业干预团队，患者入院后24h内进行术后谵妄风险评估，针对如疼痛、睡眠障碍、营养不良、视听觉功能下降等危险因素分别制定相应的干预措施，结果显示研究组患者术后谵妄的发生率和持续时间均明显低于对照组(均P<0.05)。分析可能与以下因素有关：围术期心理健康指导和视听觉干预增进了医患、护患关系，提高了患者自我心理调节能力；病房悬挂日历、钟表，播放音乐、戏曲等有助于患者身心放松，增加其对周围环境的感知，对谵妄的预防和转归均起到积极意义[9]；陈静等[10]和Cho MR等[11]的研究结果表明疼痛和睡眠皆为术后谵妄发生的独立预测因素，全程疼痛管理和睡眠管理有效降低了患者的应激刺激，提高了就医舒适度；李涛等[12]的研究提示营养不良的髋关节置换术患者发生术后谵妄的概率是营养良好患者的4倍，本研究对低蛋白血症患者及时予以纠正，并通过缩短术前、术后进食时间及时补充患者机体所需的营养；肺部感染预防能够缩短卧床时间，利于患者早日下床锻炼。谵妄属中医“癫狂症”，选取神门穴、枕穴等耳穴压豆，能够起到镇痛安神之功效，还能改善睡眠质量[13]。上述多学科协作干预保证了各专科预防措施的落实，将术后谵妄的危险因素降到最低，有效降低了谵妄状态的持续时间，促进了患者康复进程，并缩短了住院时间。

3.3 多学科协作干预能够缓解老年髋部骨折患者焦虑水平 老年髋部骨折患者由于疼痛、担心治疗效果不佳、经济负担重，容易出现焦虑情绪，焦虑不仅会增加术后谵妄的发生风险，而且不利于谵妄的转归[14]。入院后多学科成员对患者进行心理疏导，鼓励其进行积极情绪表达，术前访视时指导患者进行放松练习，促进患者身心放松和疾病不确定感的消除，心理焦虑程度得到缓解。本研究还积极发挥祖国传统医学在疾病预防中的作用，王不留行籽耳穴压豆能起到安心宁神、缓解焦虑情绪的作用[15]。此外，疼痛和睡眠管理、视听觉干预都有利于患者焦虑情绪的改善[16]。结果显示研究组术前1d、术后7d SAS得分均低于对照组(均P<0.05)，这也与本研究中研究组术后谵妄发生率低于对照组相一致，提示多学科协作干预能够缓解老年髋部骨折患者的焦虑水平。

综上所述，多学科协作干预通过跨学科团队合作，为老年髋部骨折患者提供多维度医疗、护理服务，能够有效降低此类患者术后谵妄的发生率，加快谵妄的康复进程，缩短住院时间，并有效缓解患者的焦虑情绪。