以神经损害为主要特征的“土方”致铅中毒1例

张佳敏 严 建 湖南中医药大学，湖南省长沙市 4008; 湖南中医药大学第一附属医院

近年来肛肠疾病发病的率呈升高趋势，民间使用“土方”治痔的情况亦大有存在。而关于使用“土方”引起重金属中毒的临床案例也时有报道，其中包括银屑病服用中药偏方引起急性铅中毒以及癫痫患者口服偏方后致铅中毒等[1-2]。我院2019年收治了1例为治疗混合痔使用“土方”后逐渐出现以神经损害为主的全身多系统症状，经检测，患者血铅、 尿铅升高，予以驱铅及对症支持治疗后病愈。现将病例报道如下。

1 病例资料

1.1 病例介绍 患者女，37岁，10年前无明显诱因反复出现便时肛内肿物外脱，可自行回纳，偶有大便出鲜血，量不多，未做特殊处理，症状反复。患者于2019年9月2日听信熟人介绍自行于私人处购买“土方”口服、外敷及坐浴处理，使用1周后出现肛内肿物脱出加重不能回纳，且脱出物逐渐变大、发黑、坏死，并逐渐出现恶心、呕吐、腹泻、胸闷、气促等不适，伴双侧上下肢乏力，四肢末端进行性麻木，以手足心为主，未及时于正规肛肠医院就诊，后上述症状逐渐加重，为求诊治，于2019年9月17日前往湖南中医药大学第一附属医院就诊，门诊以“肛门肿物性质待查”收住院。入院查体：呼吸及脉搏增快(P：116次/min，R：23次/min)，精神状态差，双侧胸廓扩张轻度受限，触觉语颤减弱，双肺叩诊呈浊音，听诊双肺呼吸音稍减弱，可闻及少许湿啰音，右肺更明显。腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。四肢腱反射减退，深浅感觉减退，四肢肌力减退4+，病理征未引出。实验室检查：血常规:白细胞 2.18×109/L↓，嗜中性粒细胞 1.63×109/L↓，红细胞 3.12×1012/L↓，血红蛋白 100g/L↓,血小板 52×109/L↓，超敏C反应蛋白 48.82mg/L↑；血沉 24mm/h↑；肝炎病毒全套、自免肝全套：无异常；传染病八项：阴性；甲状腺功能：三碘甲状原氨酸0.26ng/ml，甲状腺激素4.31μg/dl↓，游离三碘甲状原氨酸1.05pg/ml↓；凝血常规：活化部分凝血酶时间51.8s↑；肝功能：白蛋白30.50g/L↓，球蛋白14.50g/L↓，谷丙转氨酶241.30IU/L↑，谷草转氨酶173.40IU/L↑，总胆汁酸109.10μmol/L↑；尿常规：尿隐血(+)，尿酮体(++++)；血气分析：T 37.2℃，pH 7.493，PCO231.7mmHg(1mmHg=0.133kPa),PO252.1mmHg，SO289.0%；心电图：(1)窦性心动过速，(2)Q-T间期延长；骨穿初步报告：增生活跃，少数幼红呈类巨幼样变：巨幼贫？骨髓增生异常综合征？ 胸部CT：双下肺可见中等量积液，左侧肺下叶不张；肛门局部肿物活检结果符合痔疮诊断。

1.2 诊治经过 患者出现多系统功能受损，且神经系统症状突出，未行肛门局部手术治疗。结合相关检查结果，予以玄明粉配合莫匹罗星软膏肛门局部坐浴用药，予以护肝、营养神经及补血、升蛋白等对症处理，患者感气促、胸闷，予以吸氧及局麻下胸腔闭式引流。经治疗，患者胸闷及气促症状缓解，但神经系统症状逐渐加重，双侧上下肢麻木，乏力，麻木部位对称性向上进展，逐渐出现袜套样感觉，四肢肌力降至3级，腱反射消失，轻瘫试验(+)，霍夫曼征(-)，完善脑脊液穿刺有蛋白—细胞分离表现，神经系统症状及脑脊液结果提示与格林巴利综合征较为吻合，予以蛋白冲击疗法治疗后仍未见明显缓解。追溯病史，患者有使用“土方”史，结合患者全身症状，不排除药物中毒所致周围神经功能损害，于临床药学室进行“土方”组成成分检测，发现口服土方中含樟丹成分，剂量不详。资料显示，樟丹中含有重金属铅，结合患者症状及实验室检查，考虑重金属中毒可能性大，后于职业病防治中心留样进行金属检测，最终确诊为铅中毒，予以金属络合剂进行驱铅治疗及对症支持治疗后，患者病愈。4个月后电话随访，患者已于当地正规医院行痔疮手术治疗。

2 讨论

铅中毒为蓄积性的中毒，只有当人体中铅含量达到一定程度时，才会引发身体多系统症状。如肠绞痛、食欲减退、腹胀、便秘等消化系统症状；运动和感觉异常等神经系统症状，部分患者还可出现神经衰弱、多发性神经炎及袜套样感觉。此外，铅中毒亦可累及造血系统、骨骼系统、生殖系统等，对其均造成一定损害[3]。临床上急性铅中毒以消化系统及神经系统症状表现更为常见，故易误诊与漏诊[4-5]。本案例中，患者未出现肠绞痛，而出现恶心、呕吐、腹泻、胸闷、气促等不适，伴双侧上下肢乏力，四肢末端进行性麻木等症状，以神经系统症状更为突出，且经积极治疗症状未见缓解。

研究显示，药源性铅中毒在生活性铅中毒中所占的比例呈升高趋势，主要来源为含氧化铅(樟丹、铅丹)、碱式碳酸铅等高铅性化合物的中药，一些人将其研制成“秘方”用以治疗银屑病等顽固且难以治愈的慢性疾病。本案例患者发病前半个月有使用“土方”病史，经临床药学室进行“土方”组成成分检测，发现口服土方中含樟丹成分，剂量不详。现代医学认为，铅的主要靶组织为运动神经轴突，当体内铅蓄积到一定量时，会引起神经纤维脱髓鞘病变，这与临床上格林巴利综合征类似，故可以理解临床医师将铅中毒患者神经系统症状解释为格林巴利综合征，但格林巴利综合征无法解释患者全身症状，且予以格林巴利相关治疗方案对患者无效。

混合痔是肛肠科常见病与多发病之一，对于症状严重的患者，手术是首选治疗方式。但由于痔疮患者缺乏对科学的认知，以及民间医生对“土方”的夸大宣传，导致部分痔疮患者盲目寻求“土方”及“偏方”治疗，而这些“偏方”中多含有樟丹等成分，而且隐蔽，一般情况下患者对药物成分并不知晓，故使用存在较大风险。研究显示，一些可用于治疗外科疾病的中草药中含重金属成分，一旦盲目使用，易造成金属中毒。本案例告诫临床医生，在接诊患者时一定要详细询问病史，若有 “土方”、“偏方”接触史或其他金属接触史，且同时出现多个系统功能受损、不能明确其受损原因者，应考虑金属中毒可能，及早进行重金属检测明确诊断，也提示患者患病后勿盲目使用“土方”或“偏方”，应科学、及早就医。