交叉克氏针内固定联合钢丝套环法对肱骨髁上骨折患儿关节功能的影响

张喜明 黑龙江省佳木斯市中心医院骨外一科 154002

肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折，多是由运动、交通事故等间接暴力造成，好发于5～12岁儿童，其中伸直型骨折最为常见。常见的临床症状有：肘关节疼痛、活动异常、肿胀明显，病情严重者可导致神经受损，危害患儿身心健康。如果早期治疗处理不当，易导致术后关节功能障碍、肘部畸形等现象[1]。因此需探索一种有效的治疗肱骨髁上骨折的方法。有研究表明[2]，交叉克氏针内固定因具有较强的生物学稳定性，是目前临床上治疗肱骨髁上骨折患儿常用的闭合穿针方式，但是交叉穿针有可能会导致患儿术后出现尺神经损伤及术后感染等并发症。有研究发现[3]，钢丝套环法能够促进较小移位的恢复，对治疗肱骨髁上骨折具有较好的效果。因此，本文探讨交叉克氏针内固定联合钢丝套环法治疗肱骨髁上骨折患儿的效果及对患儿关节功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年6月—2020年6月在我院治疗的90例肱骨髁上骨折患儿作为观察对象，依据随机数字表法将其分为对照组和联合组，各45例。对照组：男26例，女19例，年龄6～13岁，平均年龄(7.21±1.82)岁，GartlandⅡ型29例，Ⅲ型16例；联合组：男27例，女18例，年龄6～12岁，平均年龄(6.98±1.05)岁，GartlandⅡ型30例，Ⅲ型15例。两组基本资料比较无统计学差异(P>0.05)。本次研究获得我院伦理委员会批准。

1.2 选择标准 (1)入选标准：①符合《中医病证诊断疗效标准(骨伤科)》[4]中肱骨髁上骨折的中医诊断标准：有外伤史，多发生于儿童，肘部有肿胀、疼痛、畸形、压痛、功能障碍、甚至有张力性水泡，肘后三角关系正常；②符合《临床诊疗指南：骨科分册》[5]中肱骨髁上骨折的西医诊断标准：肘部有肿胀、疼痛、畸形、压痛，功能障碍，肘后三角关系正常，应与肘后关节脱位和肱骨小头骨骺分离相鉴别；③患儿年龄<15岁；④患儿监护人知晓本次实验研究且自愿签署同意书。(2)排除标准：①Gartland Ⅰ型患儿；②伴有其他恶性疾病者；③存在凝血功能障碍者；④有精神病史、不配合治疗者。

1.3 方法 对照组采用内外侧交叉克氏针内固定：患儿仰卧，采用全身静脉麻醉。在C形臂X射线机的指引下进行手法复位，复位需要2名助手协助操作，1名助手用双手握上臂向上拔伸，另1名助手握前臂，沿肢体的纵轴向远端进行拔伸，拔伸的方向先顺势牵引，再沿肢体纵轴进行牵引，牵引时间为4min左右，感觉重叠移位矫正。对于复位困难的患儿可于其股骨远端外侧做一小切口来协助复位。在X射线机下进行观察患儿复位成功后，取1枚1.5 mm克氏针由肱骨外髀插入，在其和肱骨纵轴方向形成40°～50°夹角时将其插入肱骨对侧皮质骨,随后再取1枚1.5mm克氏针从内上髁插入，且与肱骨纵轴方向形成30°～40°倾斜，插入骨折段相对侧的皮质骨中，将2枚克氏针交叉固定，其深度需穿过对侧皮质骨,经C形臂X射线机证实解剖及功能复位无误,除去克氏针外露端，并给予敷料包扎,石膏夹板外固定。联合组采用交叉克氏针内固定联合钢丝套环法：在经内外侧交叉克氏针固定的基础上，取1枚2.0mm克氏针从尺骨桡切迹的下边缘桡骨颈水平处穿出隧道，取1根0.8mm的钢丝环绕放置于桡骨颈中部，将其采用用前后双隧道法固定，钢丝两端的固定需穿过尺骨隧道至尺骨皮下边缘位置，钢丝固定后可适当调节钢丝的松紧度，其松紧需以不妨碍患儿桡骨旋转且未出现明显的脱位为基础。

1.4 观察指标 (1)临床指标：包括手术用时、术中出血量、术后骨折愈合时间、住院时间。(2)患肢的肿胀值：测量患儿手术前及术后第2、4、6天的患肢肿胀值。测量方法：患儿屈肘90°，利用皮尺分别测量出健肢和患肢肘横纹距离肱骨内、外侧髁上方1cm处的周径，为降低因测量导致的误差，取3次测量平均值为最终结果。每次测量完毕后做好标记，以便下次准确测量。健肢周径和患肢周径分别以Cg和C-g标记。在测量过程中，为避免施加额外压力造成测量误差，测量时皮尺需轻贴皮肤表面。患肢肿胀值=患肢肿胀周径(C-g)-健肢周径(Cg)。(3)关节功能：依据Flynn肘功能评分[5]标准判定关节功能：优：肘关节能够自由活动，肿胀消失，伸屈功能与携带角介于0°～5°；良：肘关节可正常活动，肿胀消失，伸屈功能与携带角介于6°～10°；中：肘关节活动些许受限，肿胀消失，伸屈功能与携带角介于11°～15°；差：肘关节无法正常活动，肿胀程度未有明显改善，屈伸功能与携带角>15°；总有效率为优、良率之和。(4)并发症：包括肘内翻、骨折错位、神经损伤、术后感染发生情况。

2 结果

2.1 临床指标变化 两组手术用时、术中出血量、术后骨折愈合时间、住院时间对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组临床指标变化对比

2.2 患肢肿胀值 术后第2、4、6天，两组患肢肿胀值均明显降低，且联合组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组不同时间患肢肿胀值对比

2.3 关节功能 术后，联合组肘关节功能改善情况明显优于对照组，差异有统计学意义(χ2=21.230，P=0.000<0.05)。见表3。

表3 两组关节功能改善情况对比[n(%)]

2.4 并发症 术后，联合组并发症发生率为4.44%，低于对照组的20.00%，差异有统计学意义(χ2=5.075，P=0.024<0.05)。见表4。

表4 术后两组并发症对比[n(%)]

3 讨论

肱骨髁上骨折是常见的儿童肘部骨折类型，占儿童肘部骨折的一半以上[6]。国际上依据Gartland分型将儿童肱骨髁上骨折分为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型。Ⅰ型症状较轻，采用闭合复位后夹板固定便可取得较好的治疗效果；但是Ⅱ型或Ⅲ型症状严重，只依靠夹板固定不能有效治疗[7-8]。目前交叉克氏针内固定是临床上治疗肱骨髁上骨折患儿常用的闭合穿针方式，适用于大部分的Ⅱ型或Ⅲ型肱骨髁上骨折患儿。研究表明[9]，该固定方法创伤面积小，有较好的复位效果，但同时穿针不当有可能会导致术后患儿出现尺神经损伤、术后感染、骨折再次错位等并发症。有研究表明[10]，钢丝套环对较小结构的损伤具有较好的治疗效果。在本文中，术后，两组患肢肿胀值得到明显改善，且联合治疗的患儿改善效果更优，表明交叉克氏针内固定联合钢丝套环法治疗肱骨髁上骨折患儿，可有效改善患儿患肢肿胀情况，临床疗效显著。

肘关节活动度是评价关节功能恢复情况的重要指标，Flynn肘功能评分标准作为一种登记评分量表，在临床上常被用作评估患儿术后肘关节功能的恢复情况，伸屈功能与携带角越小，表明患儿恢复情况越好。本文结果表明，术后，两组患儿的肘关节功能均得到明显恢复，且联合治疗患儿的恢复效果更好，优良率达到91.11%，这得益于交叉克氏针内固定可有效改善复位后骨折远端处肘关节的稳定性，且具有较强的扭转力，对肱骨髁上骨折的固定效果良好，但对较小组织的移位作用不明显，而钢丝套环法有利于患儿较小结构错位的恢复，可有效弥补克氏针治疗方面的不足。两者联合治疗肱骨髁上骨折患儿，能够加快骨折结构的修复，有效促进术后患儿肘关节功能恢复。本文结果还表明，采用交叉克氏针内固定联合钢丝套环法治疗肱骨髁上骨折患儿，术后并发症较少，这得益于本文中内侧进针方式的不同，在进针前缩小屈肘角度并在内侧做小切口，对尺神经起到保护作用，同时交叉克氏针内固定和钢丝套环法联用，可增强治疗过程中的稳定性，可有效提高治疗安全性，促进患儿康复。

综上所述，采用交叉克氏针内固定联合钢丝套环法治疗肱骨髁上骨折患儿，可有效恢复患儿的关节功能，临床疗效显著，且术后产生并发症发生率较低，值得临床借鉴并推广。