高敏心肌肌钙蛋白I水平变化对急性非ST段抬高型心肌梗死的诊断价值分析

谢海花，揭晓婷，陈发文

福建省立医院南院/福建省立金山医院检验科，福建福州 350028

中华医学会心血管病学分会和欧洲心脏病协会(ESC)都推荐将高敏心肌肌钙蛋白I(hs-cTnI)作为急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)诊断的首选指标[1-2]。2015年ESC在非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)管理指南中对hs-cTnI的使用给出了规范流程[3]，确定了hs-cTnI是NSTEMI早诊断、早治疗的必要诊断指标。但这一诊断流程是否适用于中国人群尚未定论，特别是hs-cTnI对NSTEMI的诊断最佳临界值尚无统一的标准，因此，希望通过本研究为这一诊断流程在中国NSTEMI患者早期诊断中的临床意义提供数据支持。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2018年1月至2020年10月以胸痛为主诉就诊于本院急诊科的疑似NSTE-ACS患者资料。纳入标准：有胸闷、胸痛症状，符合美国心脏病学会和ESC对NSTE-ACS的诊断标准[3-4]。排除标准：就诊时心电图表现为ST段抬高型心肌梗死患者；就诊时已由外院行肌钙蛋白等检测明确诊断的患者；明确为其他心脏病(心肌炎、心律失常、心力衰竭等)及肺栓塞的患者。

1.2仪器与试剂 hs-cTnI的检测仪器为美国西门子公司提供的Dimension EXL 200全自动生化分析系统，采用集成化学分析系统的LOCI模块和hs-cTnI测定试剂盒(纯态氧介导化学发光法)检测hs-cTnI。Dimension TNI正常的第99个百分位数值为0.000 0～0.056 0 ng/mL，检测灵敏度达0.050 0 ng/mL，该hs-cTnI试剂临床第99个百分位数值为0.100 0 ng/mL。所有检测试剂、校准品均由美国西门子公司提供，质控品为美国伯乐公司生产的化学发光质控物。

1.3方法

1.3.1验证hs-cTnI的3 h诊断流程 纳入研究者均在就诊时(T0)和就诊3 h(T3)用真空负采血管(肝素抗凝管)采集静脉血液标本，标本采集后及时送检，并在1 h内分离血浆，进行hs-cTnI检测。检验判定：按照2015年ESC NSTE-ACS指南中hs-cTnI的3 h诊断流程图[5]，根据T0、T3 hs-cTnI水平，T0～T3 hs-cTnI绝对变化值(hs-cTnIT3-T0)及患者症状、全球急性冠脉综合征注册(GRACE)评分等信息，参照总体标准对NSTE-ACS患者进行客观判定。临床判定：由不知hs-cTnI检测结果的心脏科专家根据患者的临床症状、急诊常规诊疗指南、急诊心电图和肌钙蛋白T、肌酸激酶同工酶和转氨酶等心肌酶谱的急诊生化指标做出最终诊断。根据临床判定将纳入研究的患者分为NSTEMI组、不稳定性心绞痛(UA)组和非急性冠脉综合征(非ACS)组。

1.3.2动态检测hs-cTnI 检测NSTEMI患者在T0、T3、就诊1～2 d(T24～T48)、就诊5 d(T120)、就诊10～11 d(T240～T264)的hs-cTnI血浆水平，动态分析在NSTEMI病程中hs-cTnI水平变化及其与病情的关系。

2 结 果

2.1入选患者的基线资料 本研究共入选急诊患者450例，有39例患者由于缺失关键数据而排除，有411例患者纳入分析。患者年龄68(55，75)岁；男247例，女164例；既往有心肌梗死者72例(17.5%)，高血压者237例(57.7%)，糖尿病者104例(25.3%)，高脂血症者213例(51.8%)，长期吸烟者142例(34.5%)，长期饮酒者82例(20.0%)。根据临床判定结果，NSTEMI组149例，UA组129例，非ACS组133例。3组基线资料比较，NSTEMI组就诊GRACE评分为118(101,140)分，高于UA组的92(75,113)分和非ACS组的89(50,105)分，差异均有统计学意义(P<0.05)；UA组与非ACS组就诊GRACE评分差异无统计学意义(P>0.05)。NSTEMI组有心肌梗死史者34例(22.8%)、UA组27例(20.9%)，二者差异无统计学意义(P>0.05)，但二者高于非ACS组的11例(7.5%)，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 NSTEMI组、UA组和非ACS组患者一般资料比较[n/n或或M(P25,P75)或n(%)]

注：与非ACS组比较，aP<0.05；与UA组比较，bP<0.05。

2.23组T0、T3 hs-cTnI水平及hs-cTnIT3-T0比较 NSTEMI组T0、T3 hs-cTnI水平及hs-cTnIT3-T0高于UA组和非ACS组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者T0、T3 hs-cTnI水平比较[M(P25,P75)，ng/mL]

2.3NSTEMI患者检验判定与临床判定结果比较 411例患者中临床判定NSTEMI患者149例(36.3%)，检验判定NSTEMI患者137例(33.3%)。以临床判定结果作为金标准，检验判定与临床判定诊断NSTEMI的符合率为91.9%，检验判定的灵敏度为90.4%，特异度为96.7%，阳性预测值(PPV)为90.5%，阴性预测值(NPV)为95.5%，检验判定与临床判定结果具有较高的一致性。

表3 检验判定与临床判定结果比较

2.3T0、T3 hs-cTnI的诊断价值 与非ACS组相应时间点比较，T0、T3 hs-cTnI诊断NSTEMI的最佳临界值分别为0.056 0 ng/mL和0.122 0 ng/mL，T3 hs-cTnI诊断NESTEMI的曲线下面积(AUC)为0.962，大于T0的0.937(P<0.05)，T3 hs-cTnI诊断NSTEMI较T0更具优势，见表4；而T0、T3 hs-cTnI诊断UA的最佳临界值分别为0.035 0 ng/mL和0.099 0 ng/mL，T3 hs-cTnI诊断UA的AUC为0.967，大于T0的0.866(P<0.05)，T3 hs-cTnI诊断UA较T0更具优势(P<0.05)，见表5。

表4 T0和T3 hs-cTnI对NSTEMI的诊断价值

表5 T0和T3 hs-cTnI对UA的诊断价值

2.4hs-cTnIT3-T0的诊断价值 hs-cTnIT3-T0诊断NSTEMI和UA的最佳临界值分别为0.200 0 ng/mL和0.003 0 ng/mL，AUC分别为0.929和0.676，hs-cTnIT3-T0诊断NSTEMI的AUC大于诊断UA的AUC(P<0.05)，见表6。

表6 hs-cTnIT3-T0对NSTEMI组与UA组分诊的诊断价值

2.5hs-cTnI的水平变化 因部分患者缺失T0、T3、T24、T120和T240的hs-cTnI数据，故从149例NSTEMI患者中选取35例hs-cTnI数据完整的患者，并对其hs-cTnI水平变化进行分析，结果显示：心肌梗死发生后3～6 h，hs-cTnI水平开始上升，24～48 h达到峰值，5 d后开始下降，10 d后依然有少许患者hs-cTnI水平升高，但大部分患者恢复正常水平。

3 讨 论

本研究按照2015年ESC NSTE-ACS管理指南中对NSTEMI的hs-cTnI 3 h诊断流程，通过检测T0和T3的hs-cTnI水平，对疑似NSTE-ACS的411例患者进行NSTEMI检验判定，并分析其与临床判定结果的一致性，结果提示，检验判定结果与临床判定结果的符合率为91.9%，检验判定诊断NSTEMI的灵敏度和特异度分别为90.4%和96.7%，证实了NSTEMI的hs-cTnI 3 h诊断流程具有极高的诊断能力，也适用于中国人群。张国正等[5]对疑似NSTE-ACS的398例患者通过hs-cTnI 3 h诊断流程进行NSTEMI检验判定与临床判定结果的一致性分析，得到95.7%的符合率，灵敏度和特异度分别为91.3%、97.5%，本研究的结果与此相符。虽然两个研究的hs-cTnI检测方法不一样，但得到的结论均证实了NSTEMI的hs-cTnI 3 h诊断流程在中国人群中的实用性。

本研究采用ROC曲线对NSTEMI组、UA组和非ACS组T0、T3 hs-cTnI的诊断价值进行了比较分析，结果表明T0 hs-cTnI诊断NSTEMI和UA的最佳临界值为0.056 0 ng/mL和0.035 0 ng/mL；T3 hs-cTnI诊断NSTEMI和UA的最佳临界值为0.122 0 ng/mL和0.099 0 ng/mL。这几个最佳临界值符合Dimension EXL 200全自动生化分析系统说明书对心肌损伤和急性心肌梗死的临界值定义(0.04 ng/mL,0.10 ng/mL)，T0、T3 hs-cTnI诊断NSTEMI和UA的AUC和Youden指数均较高，说明其对于诊断心肌梗死和心肌损伤的精确度较高，结果较为可靠。

本研究还分析评估了hs-cTnIT3-T0对NSTEMI和UA的诊断价值。hs-cTnIT3-T0诊断NSTEMI和UA的最佳临界值为0.200 0 ng/mL和0.003 0 ng/mL，AUC分别为0.929和0.676，可见hs-cTnIT3-T0诊断NSTEMI的价值较高，而诊断UA的价值较低，这与韩敏等[6]的研究结果一致。

hs-cTnI对心肌坏死损伤具有很高的灵敏度和特异度，不同时间点hs-cTnI水平的绝对变化值高低与心肌缺血损伤程度及NSTEMI的诊断密切相关。尤其是hs-cTnI动态变化是诊断和排除心肌梗死的重要指标。本研究对35例NSTEMI患者T0、T3、T24、T120和T240的hs-cTnI水平进行监测，证实了hs-cTnI在NSTEMI病情进展中的动态变化规律：心肌梗死发生后3～6 h，hs-cTnI水平开始上升，24～48 h达到峰值，5 d后开始下降，在心肌梗死10 d后hs-cTnI依然可被检测到，但大部分患者hs-cTnI水平恢复正常[7-8]。近10年来，我国冠心病及急性心肌梗死的死亡率呈快速上升趋势[9-10]，如何应用hs-cTnI的高灵敏度及特异度，如何将hs-cTnI水平的绝对变化值和动态监测与其他心肌损伤标志物、影像学方法和心电图检查进行有效的联合应用仍是未来需要关注的问题[11-12]。

综上所述，本研究证实了NSTEMI的hs-cTnI 3 h诊断流程在中国人群中的实用性，可对急诊胸痛患者进行NSTEMI的快速诊断，hs-cTnIT3-T0可为UA和NSTEMI的鉴别诊断提供依据，监测hs-cTnI水平有利于临床医生对NSTEMI病情进展的分析和治疗方案的选择。