三时段干预对乳腺癌术中压力性损伤的预防效果

李瑾，张水玲，白双杰

安阳市人民医院手术室，河南 安阳 455000

乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤[1]，对女性生命健康构成巨大威胁。手术是治疗乳腺癌的主要方法之一，在直视下完成对患者病灶的切除，手术过程中需显露清晰视野，便于医师进行各项操作，清晰视野依赖麻醉效果及患者的体位摆放。相关研究显示，手术质量与患者体位及医师操作均具有密切关系[2]。目前在考虑到手术质量的情况下，多数乳腺癌患者术中采用强迫性体位，提高了术中压力性损伤发生率[3]，此外乳腺癌术中拉钩的使用也可引起患者胸部相对缺血缺氧，引起压力性损伤。出现压力性损伤后不仅会增加患者痛苦，严重者还会延长患者住院时间，甚至造成伤口延迟愈合，影响患者预后。数据显示，医院内发生压力性损伤病例中约23%与手术相关[4]，随着目前手术室治疗技术的不断发展及多种新型医疗器械的使用，手术过程中极易造成患者骨隆突部位的皮肤及软组织出现压力性损伤。压力性损伤不仅增加术后患者应激，还可造成术后局部感染，甚至导致患者死亡。故目前预防压力性损伤已成为乳腺癌围手术期的目标之一[5]。三时段干预是指医务人员在术前、术中及术后三个时段进行相应的干预措施，以提高医疗服务水平为目的，贯穿手术室与术后病房全过程。本研究探讨了三时段干预对乳腺癌患者术中压力性损伤的预防效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年4月至2021年4月安阳市人民医院收治的乳腺癌患者的病历资料。纳入标准：①女性；②经病理学及影像学检查证实为乳腺癌；③在安阳市人民医院实施乳腺癌手术；④年龄22～70岁。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②合并皮肤软组织感染；③有皮肤过敏史；④合并凝血系统疾病；⑤有精神病史。根据纳入、排除标准，共纳入81例乳腺癌患者，按干预方法不同分为对照组41例及观察组40例。对照组患者采用常规干预，观察组患者采用三时段干预。对照组患者，年龄35～63岁，平均（51.95±6.47）岁；病理类型：浸润性小叶癌13例，浸润性导管癌21例，非浸润性癌7例；体重43～67 kg，平均（53.48±6.48）kg。观察组患者，年龄36～67岁，平均（52.48±5.28）岁；病理类型：浸润性小叶癌13例，浸润性导管癌22例，非浸润性癌5例；体重42～69 kg，平均（53.85±5.83）kg。两组患者各临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 干预方法

对照组患者接受常规干预。①术前：手术前1天，手术室护士了解患者情况，使用Braden压力性损伤评分表[6]对患者皮肤情况进行评估，常规给予患者健康教育。②术中：患者入室后再次由护士评估皮肤状态，判断是否存在震颤、肌肉僵硬等压力性损伤高危因素，术前摆放适宜体位，减少术中皮肤暴露，注意保暖，严密监测患者术中生命体征。③术后：手术结束前约30 min由护士再次评估患者皮肤受压情况，若发现压力性损伤及时通知医师，与病房护士交接。

观察组患者接受三时段干预。①由护士长组织成立三时段干预小组，成员包括2名高年资护师、2名经验丰富的病房护士、4名手术室护士及2名临床医师，明确小组成员职责，护士长负责对小组成员进行三时段干预培训，具体内容涵盖手术前、手术中及手术后，小组成员采用头脑风暴的方式讨论日常工作中存在的问题，将各种问题按照三时段的框架归类，讨论具体问题的解决方法，最终制订成三时段操作手册。②术前：手术开始前1天由病房护士及手术室护士共同评估患者皮肤状态，了解患者营养状况，若发现患者营养不良，需及时通知手术医师及麻醉医师，进行讨论。③术中：患者入室后手术室护士对患者进行二次皮肤检查，在患者骶骨、髂骨等部位贴上泡沫敷料，完成全身麻醉后给患者贴上角膜眼贴，在入室后使用充气式保温毯对患者进行保温，维持皮肤表面温度在38℃左右，术中严密监测患者生命体征；在手术结束前约30 min，再次评估患者皮肤状态，观察是否出现发热、红斑等情况，对已出现压力性损伤的部位进行按摩。④术后：术后由手术室护士记录手术患者皮肤状态，包括手术中的体位、手术时间及压力性损伤的详细情况（损伤大小、严重程度、损伤部位等），与病房护士进行交接。⑤术后访视：手术室护士在术后5天对患者进行访视，对患者压力性损伤情况进行评估，同时加强与患者及家属沟通，避免某一部位长期受压，定时变换体位，预防压力性损伤。

两组患者的手术均由同一组医师操作完成。

1.3 观察指标及评价标准

①比较两组患者手术情况，包括手术时间、术中低体温发生率、术中出血量，手术时间自麻醉切皮前开始计时，至患者完全苏醒时为止；术中低体温定义为进入手术间时、麻醉后5 min时、切皮后30 min时、切皮后1 h时、切皮后2 h时及手术结束时，任一时刻体温低于36℃[7]；术中出血量采用差量法计算，术中出血量=（术后止血纱布重量-术前止血纱布重量）/血液密度，血液密度取1.05 g/ml[8]。②比较两组患者术中体温变化情况。③比较两组患者术后5天内压力性损伤发生情况，采用Braden压力性损伤评分表评估患者压力性损伤发生程度[6]，根据患者皮肤症状将其分期。全层组织及皮肤缺损，肌肉或肌腱暴露，判定为Ⅳ期；全皮层缺损，肉眼可见皮下腐肉，但未见肌腱或肌肉暴露，判定为Ⅲ期；部分皮肤缺损，未出现腐肉，出现浅层溃疡，判定为Ⅱ期；皮肤可见局限性红斑，皮肤组织完整，按压不褪色，判定为Ⅰ期。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件处理数据，计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验，有序分类变量的比较采用秩和检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况的比较

两组患者手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者术中出血量多于对照组，术中低体温发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者手术情况的比较

2.2 体温变化情况的比较

切皮后30 min时、切皮后1 h时、切皮后2 h时及手术结束时，观察组患者体温均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 不同时间点两组患者体温的比较

2.3 压力性损伤发生情况的比较

观察组患者压力性损伤发生率为5.00%（2/40），低于对照组的19.51%（8/41），差异有统计学意义（χ2=3.940，P＜0.05）。（表3）

表3 两组患者压力性损伤发生情况[ n（%）]

3 讨论

乳腺癌是中国女性癌因性死亡第一位，对人们生命健康构成极大威胁，目前乳腺癌的治疗以手术切除结合化疗、靶向治疗及免疫治疗等综合治疗为主，其中手术切除病灶是最有效的方法之一，可使患者获得良好疗效[9]。多项研究显示，手术过程中在各种医疗器械的压力、剪切力作用下，可引起接触部位的软组织及皮肤压力性损伤，此外如骶骨、肩胛骨等骨隆突处在遭受长期压力下，也可引起压力性损伤[10-13]。较重的压力性损伤可使皮肤发生溃烂，导致术后感染，加重机体炎性反应程度，影响患者预后，同时延长患者住院时间，加重经济负担。

目前关于预防压力性损伤已成为临床关注的热点，相关研究显示，急性压力性损伤发生机制为皮肤及软组织长期受压，导致局部血液循环障碍，引起皮下组织营养供应不足，发生坏死及破溃[14]。三时段干预是一种结合术前、术中及术后干预措施的手术室干预模式，与传统干预方法相比，该模式加强了医务工作者提供满足患者需求的思想，落实以患者为中心，衔接了术前、术中及术后的3个时间段干预工作，做到全方位细致，进而提高医疗质量。本研究结果显示，观察组患者压力性损伤发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示三时段护理能降低乳腺癌患者压力性损伤的发生率，与目前相关文献报道结果类似[15]。分析后认为，三时段护理的术前干预阶段，医务工作者对患者进行皮肤及营养状况评估，及时通知医师及麻醉师，在手术前进行相应的准备；术中给予患者压力性损伤的相关预防措施，如泡沫敷料的粘贴；术后阶段由护士进行及时访视，告知患者及家属相应的预防措施，进而降低压力性损伤发生率。本研究结果显示，观察组患者术中出血量多于对照组，术中低体温发生率低于对照组，切皮后30 min后各时间段体温均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。相关研究显示，术中低体温是压力性损伤发生的危险因素，由于手术室环境温度较低，且术前禁饮禁食、术中麻醉药物的使用，可使患者机体产热较少，不利于体温调节，低温状态下人体四肢及皮肤血管收缩，血液集中于躯干部位，易引起皮肤缺血缺氧，在手术器械作用下可导致压力性损伤[16]。本研究结果提示，三时段干预可维持患者术中体温，降低低体温发生率，进而降低压力性损伤发生风险，与目前文献报道结果一致[17]。同时由于体温较高，导致机体血液循环速度加快，进而导致术中出血量增加。

综上所述，三时段干预可降低乳腺癌患者压力性损伤发生率及术中低体温发生率，维持患者术中体温。