预后营养指数对Ⅲ期结肠癌根治术患者术后复发的预测价值及影响因素分析

李晋，于海洋，王红禄，吴宝音

首都医科大学良乡教学医院普外科，北京 102401

全国肿瘤登记中心数据显示，结肠癌发病率逐年升高[1]。与直肠癌相比，结肠癌的发病率上升速度更快，且发病年龄更晚[2]。目前，临床主要采用根治性手术治疗结肠癌，研究发现，Ⅲ期结肠癌患者术后仍存在20%～50%的复发转移率，而是否给予术后放化疗目前仍存在争议[3]。近年来，关于结肠癌根治术患者术后复发转移危险因素的报道较多，但由于纳入患者的地域、TNM分期不同，导致危险因素的分析结果也不尽相同，因此，临床对Ⅲ期结肠癌根治术患者术后复发的危险因素尚未达成一致。此外，越来越多的研究发现，恶性肿瘤患者的生存期与其自身的营养状态及免疫功能有关，术前采用预后营养指数（prognostic nutritional index，PNI）评估患者的营养状况，并据此制订治疗方案可改善患者的预后[4]。本研究探讨PNI对Ⅲ期结肠癌根治术患者术后复发的预测价值及影响因素，为临床治疗提供新思路，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年5月至2018年5月首都医科大学良乡教学医院收治的Ⅲ期结肠癌根治术患者。纳入标准：①病变原发于结肠，接受结肠癌根治术治疗，术后病理学检查证实为结肠癌；②年龄＞18岁；③病历及随访资料完整；④术前未接受放化疗；⑤依据美国癌症联合委员会第8版结肠癌分期系统[5]，TNM分期为Ⅲ期；⑥均为首次确诊。排除标准：①合并精神疾病，无法正常沟通交流；②合并其他恶性肿瘤；③非肿瘤进展导致的死亡；④围手术期死亡。依据纳入和排除标准，本研究共纳入304例结肠癌根治术患者。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 PNI评估方法及资料收集

结肠癌根治术前1周，常规抽血检测患者血清白蛋白（albumin，ALB）及外周血淋巴细胞总数（total lymphocyte，TLC），PNI=ALB（g/L）+5×TLC（×109/L）。收集所有患者的临床特征，包括性别、年龄、术前东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）体力状态（performance status，PS）[6]评分、肿块形态、组织学类型、术前癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）水平等。

1.3 随访

术后采用门诊复查和电话随访的方式对所有患者进行为期3年的随访，术后第1年每3个月随访1次，术后第2～3年每6个月随访1次，随访时间截至2021年5月。记录患者的复发情况，复发判定标准：经病理学及影像学检查发现与原发灶相关恶性肿瘤，包括局部复发及远处转移。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对所有数据进行统计学分析，计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，多组间两两比较采用SNK-q检验；绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，计算曲线下面积（area under the curve，AUC），评估术前PNI对结肠癌根治术患者术后复发的预测价值；结肠癌根治术患者术后复发的影响因素采用多因素Logistic回归分析；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预后及术前PNI

随访3年，304例Ⅲ期结肠癌根治术患者病死37例，病死率为12.17%（37/304），除外死亡病例，复发93例，未复发174例，复发率为34.83%（93/267），复发患者的术前PNI为（45.69±5.17），明显低于未复发患者的（52.46±6.78），差异有统计学意义（t=8.408，P＜0.01）。

2.2 术前PNI对结肠癌根治术患者术后复发的预测价值

术前1周的PNI预测Ⅲ期结肠癌根治术患者术后 3年复发的 AUC 为 0.775（95%CI：0.720～0.830），此时的灵敏度为59.20%，特异度为86.02%，最佳截断值为51.39。（图1）

图1 术前 1周的PNI预测Ⅲ期结肠癌根治术患者术后 3年复发的ROC曲线

2.3 Ⅲ期结肠癌根治术患者术后 3年复发影响因素的单因素分析

单因素分析结果显示，不同性别、吸烟情况、肿瘤原发部位、术前ECOG PS评分、T分期、肿瘤形态、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅲ期结肠癌根治术患者术后3年复发率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；不同年龄、淋巴结转移情况、血管侵犯情况、分化程度、N分期、脉管内癌栓情况、术前CEA水平、术后辅助化疗情况Ⅲ期结肠癌根治术患者术后3年的复发率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 Ⅲ期结肠癌根治术患者术后复发影响因素的单因素分析（ n=267）

2.4 Ⅲ期结肠癌根治术患者术后复发影响因素的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的年龄、淋巴结转移情况、血管侵犯情况、分化程度、N分期、脉管内癌栓情况、术前CEA水平、术后辅助化疗情况作为自变量，将术后复发作为因变量纳入Logistic回归分析，结果显示，淋巴结转移、血管侵犯、分化程度为低分化、N分期为N3期、脉管内癌栓均为Ⅲ期结肠癌根治术患者术后3年复发的独立危险因素（P＜0.05），术后辅助化疗是Ⅲ期结肠癌根治术患者术后3年复发的独立保护因素（P＜0.05）。（表2）

表2 结肠癌根治术患者术后复发影响因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

结肠癌为临床常见的恶性肿瘤，主要表现为腹痛、血便、消瘦等，好发于有家族史及中年酗酒人群[7]。结肠癌起病隐匿性强，早期症状不明显，随病情进展全身症状越发严重，并累及多个器官系统，危及生命安全[8]。目前，临床主要采用外科手术治疗结肠癌，随着诊疗技术的进步，早期诊断与临床疗效明显提高[9-10]。但Ⅲ期结肠癌患者根治术后的高复发率仍是临床关注的焦点[11]。研究显示，早期结肠癌患者5年生存率可高达80%，而Ⅲ期结肠癌患者生存率仅为60%，因此，分析影响复发的因素对改善结肠癌患者的预后、延长生存时间有重要意义[12]。

有研究证实，炎症反应及免疫系统在恶性肿瘤的发生发展中发挥重要作用，术前TLC、ALB等均被证实与多种肿瘤患者的预后密切相关[13]。PNI包括以上两种指标，可以反映其动态变化及指标间相互关系，既往多应用于胃肠道恶性肿瘤患者的营养状态评估中，其准确性得到一致认可，随后逐渐被应用于各种肿瘤的术前评估中，并发现其与患者的预后有一定关系[14]。彭江浩等[15]的研究发现，术前1周的PNI可用于预测Ⅲ期结肠癌根治术患者术后的生存率，PNI＞49.22的患者中淋巴细胞计数更低，术前CEA水平及术后转移率更高，可作为预测患者3年无病生存期的独立危险因素。李正东等[16]研究发现，PNI越低，肺癌患者的术后并发症发生率越高、淋巴结转移率越高、生活质量越差。本研究结果显示，267例Ⅲ期结肠癌根治术患者随访3年复发93例，复发率为34.83%，复发患者的术前PNI明显低于未复发患者（P＜0.01）；且ROC曲线分析发现，术前1周的PNI可作为Ⅲ期结肠癌根治术患者术后3年复发的早期预测指标，灵敏度、特异度分别为59.20%、86.02%。表明Ⅲ期结肠癌根治术患者术前进行PNI评估，可对患者术后的复发转移进行早期预测。这可能是因为PNI不仅可反映患者术前的营养状态，还可显示体内炎症反应程度，而肿瘤患者体内炎症反应强弱与肿瘤发展密切相关已被临床研究证实[17]，且营养不良及免疫功能低下的结肠癌患者术后复发的风险更高。低PNI的Ⅲ期结肠癌根治术患者肿瘤生物学行为较差，应针对性地补充营养，制订个体化治疗方案，以改善预后。本研究的随访时间较短，病死例数不多，未能分析其对患者生存率的影响，有待后期扩大样本量并延长观察时间进行深入探究。

本研究结果显示，淋巴结转移、血管侵犯、分化程度为低分化、N分期为N3期、脉管内癌栓均为Ⅲ期结肠癌根治术患者术后3年复发的独立危险因素（P＜0.05），术后辅助化疗是Ⅲ期结肠癌根治术患者术后3年复发的独立保护因素（P＜0.05）。这可能是因为淋巴结转移患者临床症状明显，肿瘤侵袭范围大，病情严重，经手术治疗后较易复发。国内外研究显示，结肠癌根治术后无淋巴结转移患者的复发率为25%，明显低于有淋巴结转移患者的65%[18]，与本研究结果相似。血管侵犯是肿瘤细胞扩散及转移的关键病理过程，发生隐匿性肿瘤的风险更高，手术无法彻底切除，导致术后复发率较高。分化程度对结肠癌根治术患者术后复发的影响尚存在一定争议，程兰等[19]认为，分化程度不是影响Ⅱ～Ⅲ期结肠癌根治术患者术后复发转移的独立危险因素。李更蛟[20]的研究认为，Ⅱ～Ⅲ期结肠癌根治术患者的分化程度越低，细胞发生发展能力越强，淋巴结转移风险越高，因此术后复发率更高，与本研究结果一致。N分期反映区域淋巴结转移情况，且分期越高，淋巴结转移越严重，术后复发率越高。脉管内癌栓表明存在血管侵犯或淋巴结转移，而术后辅助化疗是结肠癌根治术患者术后复发的保护因素，提示临床应给予符合化疗指征的Ⅲ期结肠癌根治术患者积极辅助治疗，以提高手术疗效，降低术后复发率。

综上所述，Ⅲ期结肠癌根治术患者术前1周的PNI较低，可早期预测术后复发风险，淋巴结转移、血管侵犯、分化程度为低分化、N分期为N3期、脉管内癌栓均为Ⅲ期结肠癌根治术患者术后3年复发的独立危险因素，术后辅助化疗是独立保护因素。