胰腺神经内分泌肿瘤多层螺旋计算机断层扫描、MRI影像学征象分析

熊焕煜，万玲，杨爽

信阳职业技术学院附属医院（信阳市第二人民医院）影像科，河南 信阳 464000

胰腺神经内分泌肿瘤（pancreatic neuroendocrine neoplasm，pNEN）是起源于胚胎前肠的神经内分泌肿瘤，原发灶通常位于胃黏膜、肠道或胰腺[1]。pNEN是一组具有异质性的罕见肿瘤，占所有胰腺肿瘤的1%～2%[2]。在临床上，根据有无临床症状及其所分泌的激素水平分为功能性和无功能性pNEN两类，组织学上二者无明显差异[3]。pNEN的发病率较低，生物学行为无特异性，症状复杂多样，且可由良性逐渐发展成恶性，病程缓慢，不易与相同临床症状的其他疾病鉴别，如能早期诊断、及时治疗，预后较好[4-5]。临床诊断pNEN需结合临床、病理检查、血清激素水平及影像学检查等；其中影像学检查在肿瘤定位、定性中具有重要作用，包括多层螺旋计算机断层扫描（multislice spiral computed tomography，MSCT）、MRI及超声等。本研究主要分析pNEN的MSCT、MRI影像学征象，旨在提高对该病的认识与诊治水平，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年4月至2020年3月信阳职业技术学院附属医院收治且经病理学检查确诊的pNEN患者的病历资料。纳入标准：①体内无心脏起搏器、节育环等金属物品；②未合并其他恶性疾病；③临床资料完整；④CT图像无缺损或丢失。排除标准：①轻微内分泌症状但未确诊；②未行穿刺或外科手术治疗；③妊娠及哺乳期女性。根据纳入、排除标准，共纳入39例pNEN患者，其中男性17例，女性22例；年龄18～68岁，平均（49.66±8.74）岁；临床症状：低血糖相关症状（如头晕、乏力、抽搐等）22例，非特异性症状（如腹痛、腹胀、消瘦等）14例，因体检偶然发现3例。所有患者均在手术前进行CT平扫和增强扫描，24 h后进行MRI检查。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 MSCT检查检查仪器采用GE Light speed 64层螺旋CT。扫描范围：膈顶上2 cm至肾脏下缘。扫描参数：管电压100 kV，管电流250 mA，扫描层厚及间距5 mm，螺距为1.735∶1，重建间隔5 mm。患者均进行三期增强扫描，造影剂选用碘海醇，剂量80 ml。采用高压注射器经肘静脉注射，注射速率为3.0 ml/s。自主检测腹主动脉CT值，＞120 Hu时，进行动脉期、门静脉期及延迟期扫描，各期延长扫描时间分别为30、65、120 s，扫描完成后利用MSCT后处理工作站，对患者轴位扫描图像进行冠状位、矢状位图像重建。

1.2.2 MRI检查检查仪器采用美国GE公司生产的3.0 T磁共振仪器。扫描范围与CT检查一致。扫描参数：T1加权成像（T1-weighted imaging，T1WI）参数，射频脉冲重复时间（repetition time，TR）112 ms，回波时间（echo time，TE）4.8 ms，扫描视野（field of view，FOV）32 cm×32 cm，层厚5 mm，间距2 mm，激励次数2次；T2加权成像（T2-weighted imaging，T2WI）参数，TR/TE 为 1000 ms/73 ms，FOV 32 cm×32 cm，层厚3 mm，间距1 mm；弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）序列，b值为 50～1000 s/m2，TR/TE 为 2100 ms/73 ms，FOV 30 cm×37 cm，层厚5 mm，间距2 mm。进行常规平扫，随后经静脉注射钆喷酸葡胺试剂，流速3.0 ml/s，屏气之后进行动态增强扫描。

1.2.3 MRI、CT诊断依据恶性pNEN（G2和G3级）包括肿瘤边界模糊，浸润性生长，周围脏器受侵或邻近脏器转移，淋巴结肿大（直径≥1 cm）；良性（G1级）包括肿瘤边界清晰，密度或信号均匀，强化明显且均匀，无周围脏器转移，无淋巴结肿大。MRI、CT检查均可见上述征象判断为阳性。

1.2.4 手术方法患者取平卧位，气管插管全身麻醉，常规消毒铺巾。取右侧经腹直肌切口，长约20 cm。具体如下：将胃远端和胰头翻向右侧，显露肠系膜上静脉和门静脉，切断引流胰头及钩突部的静脉。上提横结肠，找出空肠上段，剪开Treitz韧带，游离近端空肠，在距离Treitz韧带15 cm处使用切割闭合器切断空肠，近端以粗丝线包埋结扎，从小肠系膜的后方拉至右侧。显露肠系膜上动脉，分离并结扎胰腺钩突部和肠系膜上动脉间组织和血管，直至将标本全部切除，取出胰十二指肠切除标本。缝合小肠系膜和腹后壁间的间隙。在结肠中切开动脉左侧横结肠系膜上的无血管区，将空肠上端上提，先与残留的胰腺吻合，置入人工胰管，胰腺包膜与空肠全层间断缝合。距胰空肠吻合口10 cm处进行胆管空肠端侧吻合，于空肠系膜对侧缘做一切口，全层间断缝合。最后缝合系膜裂孔，无菌纱布覆盖，腹带加压包扎。

1.2.5 病理诊断及分型标准G1级：核分裂象＜2/10 HPFa，Ki-67指数≤2%；G2级：核分裂象（2～20）/10 HPFa，Ki-67指数＞2%且≤20%；G3级：核分裂象＞20/10 HPFa，Ki-67指数＞20%。a指物镜视野直径0.5 mm，单个视野面积0.196 mm2。

1.3 观察指标

影像学图像由2名具有高级职称的放射科诊断医师阅片，获取一致意见，出现分歧时，通过协商获取最终结论。重点观察肿瘤部位、大小、形态、包膜、囊变坏死及强化程度等影像学特征。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示；计数资料以例数及率（%）表示。

2 结果

2.1 肿瘤位置、大小及病理学结果

39例pNEN患者病灶均为单发，肿瘤最大直径为15.69 cm，最小直径为0.56 cm；肿瘤位置：胰头部11例，胰体部15例，胰尾部10例，胰腺沟突部3例。39例pNEN患者经病理学检查、激素水平诊断，功能性pNEN 23例（均为胰岛素瘤），无功能性pNEN 16例。良性：G1级26例；恶性：G2级9例，G3级4例。术前MSCT与MRI检查联合诊断pNEN与病理诊断的符合率为92.31%（36/39），其中1例漏诊，其余2例分别误诊为胰腺癌、胰腺实性假乳头状瘤。

2.2 影像学征象

2.2.1 功能性pNEN23例功能性pNEN患者CT平扫呈现等或稍低密度（图1A），可见直径0.56～3.00 cm形态规则的肿块，边界清晰，仅2例边界较模糊；包膜多完整，密度均匀，类似于正常胰腺组织，可伴有囊变、出血、钙化（图1B），本研究中，仅2例患者伴囊变，但不伴有钙化、出血，肿瘤密度不均。动脉期增强扫描明显均匀强化（图1C），表现为“纽扣征”；部分环形强化，静脉期和延迟期持续强化或变为等密度（图1D），强化程度较周围正常胰腺组织高。MRI表现为T1WI低信号和T2WI高信号；DW（Ib=1000 s/m2）呈高信号，肿瘤边界清晰；增强扫描呈轻度强化。2例患者伴有肝总动脉旁淋巴结肿大、胰管扩张。

图1 功能性pNEN患者MSCT影像图

2.2.2 无功能性pNEN16例无功能性pNEN患者CT平扫密度不均匀，可见直径1.67～15.69 cm圆形或类圆形的肿块，可见坏死、钙化灶，病灶边缘欠清晰，密度均匀或不均匀。本研究中密度均匀4例，密度不均匀12例，伴有囊变、坏死，3例伴有钙化。增强扫描动脉期明显强化，静脉期和延迟期持续强化，囊变区无明显强化。MRI表现为T1WI低信号和T2WI稍高或混杂信号，DW（Ib=800 s/m2）呈稍高信号。增强扫描呈轻度强化，强化程度略低于正常胰腺实质。其中5例患者出现胆管及胰管扩张，2例侵犯脾动静脉，4例发生肝脏转移。

2.2.3 良、恶性肿瘤征象G2、G3级肿瘤最大直径≥2 cm，肿瘤密度或信号不均匀，边界模糊；G3级肿瘤多侵犯邻近脏器，淋巴结肿大。G1级肿瘤最大直径＜2 cm，肿瘤信号或密度多均匀，边界清晰，未侵犯邻近脏器，无淋巴结肿大。

3 讨论

pNEN是临床上较为罕见的一种疾病，发病率低，以成年人较为多见，男女比例约为13∶9，近年来发病率有逐渐升高的趋势[6]。pNEN多为单发病灶，多发较少见。功能性pNEN的临床表现根据其分泌的激素而定，如胰岛素瘤表现为低血糖、体弱、定向障碍等，而胃泌素瘤多表现为顽固或复发性消化性溃疡[7]。无功能性pNEN一般无明显临床表现，随着疾病的进展，可出现压迫等非特异性症状[8]。本组研究39例pNEN患者年龄、临床症状等与上述研究相符。

功能性pNEN因症状明显，就诊时间早，肿瘤发现时直径较小[9]。CT平扫时可见胰腺轮廓及形态无改变，密度相对均匀，囊变、坏死及钙化等征象较少见，常不伴有胰管扩张[10]。无功能性pNEN肿瘤体积较大，可分为囊性、实性及囊实性，其中以实性与囊实性较为多见，常伴有钙化。文献显示，钙化可作为诊断pNEN的一个指标[11]。pNEN内部血供较丰富，增强扫描动脉期强化明显，这属于pNEN的特征性表现。少数功能性pNEN为少血供肿瘤，增强扫描强化程度较弱，与胰腺癌强化方式类似。MRI扫描时，胰腺实质内含有大量蛋白成分，T1WI上多呈高信号，而肿瘤在缺乏蛋白成分且含水量高T1WI上多呈低信号，在T2WI脂肪抑制序列上这种对比更为显著，有利于提高小肿瘤的检出率。刘秀香等[12]研究显示，MRI诊断直径＜2 cm的pNEN的灵敏度和特异度均较CT高。但Choi等[13]研究显示，CT诊断pNEN与MRI比较，优势更明显，尤其是在评估局部侵犯与钙化方面。本研究结果显示，功能性pNEN的影像学征象与既往文献基本一致，而无功能性pNEN在T2WI上的表现呈多样性，呈稍高、混杂或低信号。分析其原因可能是无功能性pNEN肿瘤体积较大，易出现囊变坏死，部分伴有钙化，因此肿瘤信号较为复杂，且肿瘤内部存在促结缔组织反应，当纤维组织含量较少时，肿瘤在T2WI上呈高信号，当含量较多时则呈等或低信号。此外，有研究表明，DWI的定量指标表观扩散系数值与pNEN的组织病理学特征Ki-67指数呈负相关，可以成为pNEN分化程度的评估指标，MRI检查有助于pNEN的检出、定性及肿瘤分期，为外科手术的术前准备提供重要信息[14]。

pNEN的影像学征象具有一定的特征性，但本研究中仍存在误诊现象，因此临床诊断时还需与以下肿瘤进行鉴别。①胰腺癌：属于乏血供肿瘤；CT平扫、动脉期及门静脉期病灶均表现为相对低密度灶；常累及胰胆管引起扩张，两者同时受累时表现为“双管征”，扩张的胰管常呈串珠样改变，肿瘤远侧胰腺常见萎缩；更容易侵犯周围组织、合并淋巴结转移及远处转移；病灶钙化相对少见。②胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤：多见于老年男性；表现为主胰管扩张和（或）胰腺内囊性占位为主，扩张的胰管及囊性病变内可见乳头状小结节，囊间见纤细分隔，囊性病变与主胰管相通；胰腺常重度萎缩[15]。③胰腺囊性肿瘤：胰腺囊性肿瘤的实性部分常表现为囊壁上的实性结节；胰腺囊性肿瘤内的囊性部分密度更低；囊壁厚薄均匀或不均匀，或伴有壁结节，可存在分隔，增强扫描见囊壁和纤维分隔轻度强化。

综上所述，pNEN的影像学征象具有一定特征性。功能性pNEN以良性多见，直径较小，边界多清晰，增强扫描强化显著；无功能性pNEN直径较大，常伴有囊变坏死，增强扫描呈多样性。