基于病案质量管理在医疗质量持续改进中的价值分析

陈晓荣

(山东省济南市第三人民医院 山东 济南 250132)

规范记录患者诊疗情况和疾病表现的档案即病案，其内容包括患者个人资料、纸质检查结果、病理切片、医学影像检查胶片等，是最为主要的医学信息源，可作为患者和医生维护自身合法权益的法律文件。病案管理是医院质量管理的重要内容，但在实际工作中，治疗相关文件没有签名、病案信息记录混乱、病案信息记录错误等问题仍然存在。严格执行病案质量管理，监督和把控各个环节的医疗行为，是医院实现质量持续改进和规范化制度建设的关键所在。本文将对病案质量管理的实践效果进行分析，结果如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

于2020年8月汇总分析前期病案质量存在问题，提出改进措施，进一步加强病案质量管理，分别于质量管理前(2020年7月)、质量管理后(2020年9月)随机选择260例病案，管理前后病案来源、信息无明显差异(P>0.05)，可进行对比，见表1。

表1 管理前后病案信息对比(n=260)

1.2方法

病案质量管理方法：(1)总结以往病案管理工作，明确出现频率较高的病案管理问题，如病案信息错误、信息不全、无签名等，深入分析其原因；制定《关于加强病案质量管理的有关规定》下发至各个科室，并开展积极宣教，客观的评价医务人员病案内容，予以其针对性指导。(2)组织医务人员学习《中国医院管理》、《病历书写与管理基本规范》、《医疗事故处理条例》等[1]，从制度和法律角度，认识到病案书写的重要性，切实提高其责任意识和法律意识。(3)从患者安全、医疗质控两个方面，完善医院病案管理体系，在诊疗操作全程都应做好记录工作，通过分析患者病情、与患者和家属沟通等方式，识别医疗过程中可能出现的风险，采取相应的预防和处理措施；当医疗纠纷事件发生时，公平、公正的解决问题，积极提供相关依据，在尽可能改善医患关系的同时，维护医务人员及医院权益。(4)按照相关要求，及时更新医疗文件内容，病历书写者必须具备相应的法律资格，确保病历内容真实有效，尊重患者知情权，做好知情同意书、风险告知书讲解，患者及家属无异议后签字确认，严格执行相关签字手续；同时，重视病案记录内容，包括医学术语的运用、病历格式、主治医师签名等。(5)对于穿刺活检、输血、透析、放化疗等特殊诊疗操作，加大病案质量检查力度，向临床医务人员强调特殊患者病历书写要求，说明易出现质量问题的环节，尽可能避免医疗失误，减少不合格病案[2]。(6)以病案管理督导专家为核心，提高病历内涵质量。调整了病案管理委员会，成立了病案质量督导专家组，小组成员由各临床科室业务素质强、副主任医师以上职称的人员组成，在主管医疗质量的院领导指导下，对全院各临床科室的重点疾病、重点手术病历进行质量抽查，频率为每月1次，对于考核不合格的个人和科室，应督促其进行持续改进，对于反复出现病案质量问题的人员，在适当扣除绩效分的同时，还应要求护士长、科室主任在日常工作中，强化对其的指导和督促[3]。

1.3观察指标

①病案质量问题发生率：对病案进行核查，判定病案有无信息不全、信息错误、缺页、无签名等质量问题，计算质量问题发生率。 ②临床工作质量评分：采用医院制定的《医疗质量与安全管理考核细则》进行评分，内容包括核心制度落实、重点环节质量、病案管理等方面，共35分，得分与医院医疗服务质量成正比[4]。

1.4统计学方法

数据分析使用统计学软件SPSS26.0，计数资料用X2检验，表达形式为n(%)，P<0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病案质量问题发生率，见表2。

表2 管理前后质量问题发生率[n(%)，n=260]

2.2 临床工作质量评分

加强病案质量管理前、管理后我院临床工作质量评分分别为(32.49±2.98)分、(28.63±2.71)分，管理后评分明显高于管理前(t=15.4521，P=0.0000)，有统计学意义。

3 讨论

一般情况下，病案包括首页、辅助检查报告、病程记录三个部分；首页包含患者诊断信息、住院时间及个人信息；辅助检查报告主要为影像学检查结果、病历指标、生命体征监测信息等；病程记录则包括患者病情变化、会诊结构、医师查房等[5]～[6]。病案质量管理是指依据相关标准，对病案形式、内容等进行核查，判定其是否符合质量要求，病案质量可直接反映医院整体医疗水平、影响医疗过程。本研究中，质量管理后(1.92%)病案质量问题发生率明显低于管理前(7.69%)，有统计学意义(P<0.05)；病案质量管理后临床工作质量评分(32.49±2.98分)明显高于管理前(28.63±2.71分)，有统计学意义(P<0.05)。本研究发现，病案信息不全、病案信息错误、病案缺页、无签名是最为常见的质量问题，未能核查患者信息、未能按照要求整理患者信息、没有及时让患者或家属签字确认是导致上述问题的根本原因。首先，病案质量管理从病案质量问题出发，深入探究其原因，予以医护人员针对性指导，进一步强化医护人员责任医师，严格把控患者信息核对、知情同意书签字、病历首页内容填写等重点环节，在各项数据统计过程中，也能做到认真、细致，切实保证了病案内容的准确性和科学性。其次，在医学模式日益更新的背景下，开展病案质量管理工作，能够确保医院所用的医疗文件符合最新要求，通过指导医护人员按照正确格式填写病历、规范使用医学用语，可有效减少不合格病案数量。最后，重视质量管理监督体系的完善，引导全员医务人员参与到病案质量管理中，通过加大考核力度、督促个人及科室改进质量问题，可确保各项管理措施有效落实，持续改进病案管理质量及医院整体医疗服务水平。不仅如此，开展病案质量管理后，医护人员安全和质量意识不断提升，在病情询问、信息记录方面更为细致，按照标准流程予以患者对症检查和治疗，有效降低不良事件发生率，提高患者对医疗服务的满意度，对于医院整体医疗质量可起到积极、正面的影响。

综上所述，开展病案质量管理，可起到全面提升医院医疗服务质量、降低病案质量问题发生率的重要作用，有利于医院医疗质量持续改进，值得推广。