中药熏洗配合理筋康复治疗老年桡骨远端骨折拆除夹板后腕关节僵硬的临床研究

杨玉鑫，栗国强，曹连波，杨海焱，黄阿勇，孙学旺，杜思韬，梁永胜

(北京市门头沟区中医医院，北京 102300)

桡骨远端骨折多见于老年人，目前闭合手法整复后小夹板或者石膏外固定是治疗老年桡骨远端骨折的首选，且能取得良好的效果[1～2]。老年人桡骨远端骨折常伴骨质疏松，容易再次移位，所以维持外固定时间较长，这样就容易导致腕关节僵硬，恢复时间较长[3]。京西正骨名家李万禄先生传承下来的舒筋活络外洗方，主要用于损伤后期筋挛或关节僵硬。笔者采用中药熏洗配合理筋康复治疗老年桡骨远端骨折拆除夹板后腕关节僵硬，取得了良好的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

经我院医学伦理委员会批准，于2016年1月～2019年12月纳入本院骨科门诊老年桡骨远端骨折后期关节僵硬患者共120例，采用随机数字表法分为两组，各60例。两组患者性别、年龄、外固定时间及Mayo评分等基线水平差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 诊断标准

参照《临床诊疗指南：创伤学分册》[4]及重点专科协作组临床验证诊疗方案中腕关节僵硬诊疗方案和临床路径相关标准等制定。①有急性创伤，小夹板外固定长期制动史；②腕关节僵硬、不灵活，屈伸功能受限，影响日常活动功能；③与健侧相比，腕关节活动度下降，可伴有腕关节疼痛、肿胀、握力下降等功能障碍。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准，拆除小夹板时X线示骨折已达解剖复位或功能对位；②年龄60岁～80岁；③由同一组医生完成整复外固定治疗；④可以耐受理筋康复治疗；⑤本人同意参与本项研究，并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①患有严重内科疾病者；②过敏体质或对组成药物已知成分过敏者；③严重骨质疏松者；④客观原因不能坚持治疗者；⑤局部皮肤条件不适合手法或熏洗者。

2 治疗方法

2.1 对照组

采用理筋康复，操作过程如下：患者取坐位，前臂呈旋前位，屈肘90°，一助手紧握患肢肘关节，术者左手握住远排腕骨，在维持牵引状态下，先自拇指至小指，术者右手逐一顺势拔伸牵拉各指。然后术者从肘关节开始沿着前臂肌肉至手背部，运用揉法放松，有条索状结节处采用弹拨法予以松解，骨折断端的掌背侧附近手法轻柔，动作缓慢。理筋放松后予关节松动术，术者一手握住其前臂远端，另一手握住腕关节的远排腕骨处，做纵向对抗牵拉，牵至有阻力感为止。然后术者右手握住近排腕骨部位，轻牵引下分别对近端腕骨施加向掌、背侧滑动力量的同时，腕关节分别主动背伸与屈曲；轻牵引下分别向桡、尺侧滑动桡腕关节。对尺骨施加前向推动力量的同时前臂主动旋后，对尺骨施加后向推动力量的同时前臂主动旋前。最后患者前臂中立位，术者一手握腕关节，一手握远四指，牵引下做环形摇晃。每次操作2遍～3遍，每周3次，共治疗4周。

2.2 治疗组

在对照组基础上予以舒筋活络方熏洗。药物组成:海桐皮20 g，当归10 g，川芎10 g，三棱10 g，莪术10 g，防风10 g，红花10 g，桃仁10 g，细辛3 g，桂枝10 g，羌活10 g，独活10 g，元胡15 g，苏木10 g，木瓜30 g，伸筋草20 g，路路通20 g，透骨草20 g等。方法：将上述药物加入3 000 mL水中浸泡1 h，武火煮沸后转文火煮15 min。将药液倒入盆中，加入适量醋，熏蒸患处30 min，待药液温度合适后，将手腕放在药液中浸泡20 min。每日治疗2次，连续治疗4周。

3 疗效分析

3.1 疼痛评分标准

采用美国国立卫生研究所制定的临床疼痛测试视觉模拟标尺法(VAS)[5]。患者根据自己的痛觉在长为10 cm线上画上数字，治疗前后均由患者画出疼痛所在的位置。分别在拆除外固定时、治疗后4周和骨折3个月随访时评分。

3.2 腕关节功能评分标准

分别在拆除外固定时、治疗后4周和骨折3个月进行Mayo腕关节功能评分[6]。

3.3 疗效标准

90分～100分为优,80分～89分为良,65分～79分为可,低于65分为差。

3.4 统计学方法

3.5 治疗结果

3.5.1 两组疼痛VAS评分比较

两组在治疗后4周时VAS评分差异有统计学意义(P<0.05)；但在骨折3个月时两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者不同时间点疼痛VAS评分比较分)

3.5.2 两组腕关节功能比较

两组在骨折3个月时的腕关节功能均优于治疗后4周(P<0.05)。治疗组在治疗后4周及骨折3个月时腕关节功能均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，可见治疗组可缩短腕关节功能的恢复时间。见表3。

表3 两组患者不同时间点Mayo腕关节功能评价比较 例(%)

3.5.3 两组不良反应

治疗组中药熏洗未见有局部皮肤红疹、瘙痒、水泡、过敏等不良反应。

4 讨 论

桡骨远端骨折为骨科常见急症之一，约占全身骨折的1/6[7]，多见于老年人，多由低能量损伤所致。由于老年患者主要活动为日常生活，重体力及高频度活动较少，对腕关节功能恢复的期望值偏低，因此老年患者更倾向保守治疗[8]。李书振等[9～12]发现手术切开复位在恢复解剖关系上有优势,但对腕关节功能的恢复与保守治疗无显著性差异。骨折整复成功后，外固定材料不外乎小夹板或石膏两种，固定时间多数为6周～8周，甚至更长时间，会造成局部经络气血阻滞，不利于关节运动功能恢复[13]。拆除外固定时易遗留腕关节僵硬和功能障碍，发生率可达6 %～50 %[14～15]。

理筋手法在维持顺势牵引的基础上，沿着腕部肌肉、肌腱走行的方向进行理筋手法，能使痉挛僵硬的肌肉、韧带得到有效松解，具有松解粘连、缓解疼痛、滑利关节等作用[16～17]，然后按照腕关节不同方向轻柔地行关节松动术，以达到“筋束骨”的功能，对恢复关节的功能提供良好的结构基础。关节松动术更侧重对腕关节功能的恢复，可加快腕关节功能恢复[18]。中药熏洗作为中医外治法中的一种，在促进局部血液循环及功能恢复方面，疗效确切[19]。可以通过药物蒸气使皮肤毛孔及局部毛细血管扩张，改善局部血液循环，药物的熏洗及浸渍作用还可促进炎症的消退及致炎因子的吸收，解除瘀滞，促进关节的伸屈活动[20]。中医理论认为，骨折后筋脉受损、气滞血瘀是主要病机，累及局部肌肉筋骨受损。病程日久，筋骨络脉失之濡养，则致筋脉挛缩，屈伸不利。因此，治疗上应以活血止痛、舒筋通络为原则。“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药。所异者，法耳！”《医宗金鉴·正骨心法要旨》载:“伤损之证，肿痛者，乃瘀血凝结作痛也。”本方中海桐皮苦、辛、平，归肝经，苦能燥湿，辛能散风，具有祛风湿、通经络、止疼痛的功效;伸筋草、透骨草、路路通、苏木和木瓜具有活血化瘀、舒筋活络、通经透骨的功效;三棱与莪术、桃仁与红花相须为用，具有活血化瘀、行气止痛的功效；当归具有补血、活血的功效。细辛、桂枝具有温通经脉、散寒止痛的功效;川芎具有祛风通络止痛的功效;防风、羌活与独活具有祛风散寒化湿、通络止痛的功效;元胡活血行气止痛;以醋作为引经药，引诸药入肝经，以达活血散结、通络止痛和疏肝柔筋的功效。诸药合用，可以起到舒筋活血、通络止痛的作用，与理筋康复手法联合使用，相得益彰。本研究结果表明，治疗组腕关节功能在治疗后4周和骨折3个月时均优于对照组，治疗组疼痛评分在治疗后4周优于对照组，但在骨折3个月时两组疼痛程度无显著性差异，说明治疗组能更好地缓解疼痛，同时可以加快腕关节功能恢复。

总之，本研究表明对于老年桡骨远端骨折拆除夹板后关节僵硬患者，在理筋康复治疗的基础上采用舒筋活络外洗方熏洗患处，疗效显著，能加速腕关节功能恢复，安全性较高，值得临床推广使用。