血液透析带隧道带涤纶套导管功能不良致导管更换的危险因素分析

白亚飞 陈汝满 徐明芝 安娜 贺纪清 王春莉 李洪

维持性血液透析(MHD)患者常因自身血管不能满足动静脉内瘘手术条件、左心室射血分数<30%或预期生存时间短等原因而使用带隧道带涤纶套导管(TCC)作为MHD血管通路。在TCC使用过程中会因各种原因导致TCC更换，当TCC发生导管功能不良、导管相关性感染、导管涤纶套完全脱出/不完全脱出、导管破损等情况时均需更换TCC[1]。本研究回顾性分析我中心171例更换TCC患者的相关指标，探讨因TCC功能不良导致其更换的原因。

对象与方法

1.对象：2013年4月～2019年12月在我中心更换TCC的MHD患者171例。纳入标准：因TCC功能不良经治疗后仍不能改善、TCC相关性感染不能控制、TCC涤纶套不完全脱出/完全脱出、TCC导管破损等情况需要更换。排除标准：(1)TCC功能良好无感染；(2)使用其他血液透析血管通路。根据TCC更换原因将所有患者分为TCC功能不良组83例(48.54%)，其他原因换管组88例(51.46%)。本研究经我院伦理委员会审核批准。

2.方法

(1)一般临床资料和实验室检查结果：收集所有患者的临床资料(性别、年龄、原发疾病、透析龄、TCC更换原因及方式、原TCC留置时间)及换管前实验室检查结果[血红蛋白(Hb)、PLT、血钙(Ca)、血磷(P)、白蛋白(ALB)、C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)、甲状旁腺激素(PTH)、国际标准化比值(INR)、纤维蛋白原(FIB)、D二聚体(D-D)、纤维蛋白降解产物(FDP)]。

(2)导管更换指征：①TCC功能不良：定义为在常规血液透析时TCC不能提供足够的血流量来达到充分透析。根据《中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)》[2]，TCC导管有效血流量<200 ml/min，或当血泵流速达到200 ml/min时动脉压<-250 mmHg和(或)静脉压>250 mmHg，或导管再循环>10%，或特别低体质量的成人或儿童患者流量低于体质量4倍、无法达到充分性透析，可判断为出现导管功能不良[2]。同时通过尿激酶的持续泵入进行治疗，若连续3次持续泵入尿激酶后仍不能改善患者需行导管更换。②导管相关性感染：隧道感染或导管相关性血流感染经积极抗感染治疗72 h仍不能控制[2]。③导管涤纶套不完全脱出/完全脱出：TCC涤纶套全部或部分脱出，有导管脱落或感染风险。④导管破损：肉眼可见的导管破裂和(或)透析过程中导管漏血。

(3)手术方法：采用美敦力14.5 Fr-36 cm/40 cm Palindrome导管，以原穿刺点更换TCC。取Trendelenburg位，局部麻醉后分离Cuff。原导管静脉入口处切开皮肤，分出导管后将其剪断，远心端拔除。原导管静脉端置入导丝，拔出原导管，建立皮下隧道，TCC通过皮下隧道，Cuff置于出口约2 cm处；沿导丝依次扩张颈内静脉并置入撕脱鞘，沿其置入TCC后拔除撕脱鞘，动、静脉端给予10 mg/ml肝素盐水封管。最后缝合切口，固定导管。

结 果

1.临床资料分析：171例患者中男80例(46.78%)，女91例(53.22%)，平均年龄(62.34±13.77)岁，平均透析龄(39.16±39.91)个月。其中151例为原穿刺点另隧道更换TCC，10例为同侧重新穿刺更换TCC，9例为对侧穿刺更换TCC，1例为同侧穿刺颈外静脉更换TCC。原发疾病中占比最高的为糖尿病肾病(64例，37.43%)，其次分别为慢性肾炎(51例，29.82%)、高血压肾病(19例，11.11%)，其他(37例，21.64%)。原TCC留置时间<12个月64例，12～24个月44例，24～36个月34例，>36个月28例。TCC更换前平均留置时间(19.54±15.03)个月。根据是否有糖尿病肾病将所有患者分为非糖尿病肾病组(107例)和糖尿病肾病组(64例)。非糖尿病肾病组患者TCC平均留置时间长于糖尿病肾病组[(21.86±15.67)个月比(15.67±13.11)个月，P<0.05]。

2.TCC功能不良组和其他原因换管组患者一般临床资料和实验室检查结果比较：与其他原因换管组比较，TCC功能不良组患者INR和CRP水平较低，PLT计数和Hb水平较高(P<0.05)。见表1。

3.TCC功能不良致其更换的影响因素：将上述比较差异有统计学意义的因素纳入多因素logistic回归分析，结果显示，INR下降、PLT计数升高是TCC功能不良致其更换的独立危险因素(P<0.05)。见表2。PLT计数每升高1×109/L，TCC功能不良致其更换的风险增加0.005倍；INR每下降0.1个单位，TCC功能不良致其更换的风险增加32.33倍。

表1 TCC功能不良组和其他原因换管组患者一般临床资料和实验室检查结果比较

表2 TCC功能不良致其更换的多因素logistic回归分析结果

讨 论

TCC是MHD患者外周血管资源耗竭或其他原因不能建立动静脉内瘘后不得不选择的血管通路。在TCC使用过程中不可避免会出现一些并发症，则必须更换TCC,当TCC发生导管功能不良、导管相关性感染、导管涤纶套完全脱出/不完全脱出、导管破损等情况时需要更换[1,3]。本研究结果显示,导管功能不良是导致TCC更换的首要原因，占48.54%。纤维蛋白鞘是TCC晚期功能不良的主要原因之一，对于因纤维蛋白鞘导致的导管功能不良可采用导管内持续溶栓、纤维蛋白鞘剥脱术、球囊扩张破坏纤维蛋白鞘、导管更换术等进行治疗[4]。

杨冰等[5]研究报道导管血栓形成与Hb水平相关，提示Hb水平越高导管功能不良的发生率可能性越高。本研究结果显示，因导管功能不良更换TCC组患者Hb水平高于其他原因更换导管组，但多因素logistic回归分析结果未显示Hb是TCC功能不良致其更换的独立危险因素。另本研究结果显示其他原因换管组患者CRP高于TCC功能不良组，考虑可能原因为TCC功能不良组仅有1例导管感染的患者，而其他原因换管组中有36例导管感染。

查爱云等[6]研究报道同侧颈内静脉置管史、糖尿病、低蛋白血症、总胆固醇及PLT计数与TCC使用寿命呈负相关，是影响导管寿命的主要因素。本研究未发现糖尿病肾病与TCC导管功能不良致其更换的相关性，但根据原发疾病将所有患者分为糖尿病肾病组和非糖尿病肾病组时，发现非糖尿病肾病组患者TCC留置时间长于糖尿病肾病组。本研究结果显示PLT计数升高是TCC功能不良导致其更换的危险因素，PLT计数每升高1×109/L，TCC功能不良致其更换的风险增加0.005倍。李剑文等[7]报道抗PLT聚集药物可以减少长期留置血液透析导管晚期功能不良治疗时的尿激酶导管内溶栓次数及尿激酶用量，有效防治长期留置导管晚期功能不良。本研究同时发现INR下降是TCC功能不良导致其更换的危险因素，INR每下降0.1个单位，TCC功能不良致其更换的风险增加32.33倍。尚瑞玲等[8]报道使用华法林能够治疗导管因血栓形成导致的功能不良。范汪洋等[9]推荐使用华法林预防TCC血栓形成，并建议INR维持在1.5～2.0。近年来面世的带肝素涂层的新型导管，其特殊的涂层设计旨在降低导管相关感染率和减少导管功能不良的发生[10]。该导管在原设计的基础上，运用表面涂层技术，在导管的腔内腔外表面涂覆了肝素涂层，可以提高血液相容性，保持血流通畅，降低了导管功能不良的发生[11]。

综上，随着血液净化技术的不断进步，MHD患者生存期延长，TCC成为很多MHD患者最后的选择，在使用过程中会遇到越来越多的并发症，不得不更换TCC。TCC功能不良是导致其更换的主要原因，防止TCC功能不良或延长TCC的使用时间是目前研究的方向。