供受者血型相合母亲供者和血型不合父亲供者对单倍体异基因造血干细胞移植预后的影响

赵晨 吕萌 许兰平 张晓辉 刘开彦 孙于谦 莫晓冬 程翼飞 黄晓军 王昱

单倍体异基因造血干细胞移植(haplo-HSCT)技术的巨大进展成功克服了同胞相合或非血缘相合供者来源缺乏的问题[1-2]，使得几乎所有患者都能找到供者。在中国，超过60%的异基因移植类型为亲属haplo-HSCT[3]。因此如何选择最佳供者成为一个重要的临床问题。对于部分年轻患者，由于缺乏同胞供者及合适的子女供者，其父母成为第一位供者来源(60%)。本所既往研究结果表明，“北京方案”单倍体移植模式下选择父亲供者比母亲供者能获得更好的生存及较低的移植物抗宿主病(GVHD)发生率[4-5]，因而优选父亲供者；而在体外去T淋巴细胞移植方案中，有研究提示母亲供者优于父亲供者[6]。总体来说，在单倍体移植中供者选择上父亲有更多的优势。但近年来，我们应用抗胸腺细胞球蛋白(ATG)联合小剂量环磷酰胺(PTCY)移植预处理方案处理母亲供者，同父亲供者相比也取得了相同的疗效[7-8]。在父母供者对移植疗效相同的基础上，如何进一步细分父母供者的选择(如血型相合程度)，是我们讨论的重点。既往研究中供受者血型相合程度对移植预后的影响存在争议[9-10]，部份数据证实供受者血型会影响移植后血细胞的植入、GVHD、非复发死亡率(NRM)乃至生存。而在北京方案单倍体移植模式下，血型相合程度是否会影响父母亲供者的选择还需研究探讨。本文主要探讨供受者血型相合母亲供者和血型不合父亲供者对haplo-HSCT预后的影响。

对象与方法

1.对象：回顾性纳入2016年1月～2018年12月在北京大学人民医院血液内科接受haplo-HSCT的恶性血液病患者160例，其中供受者血型相合母亲供者(母亲血型相合组)40例，供受者血型不合父亲供者(父亲血型不合组)120例(按1∶3配对纳入)。所有患者中位随访时间586(50，1 600)天。配对标准：(1)移植时年龄±5岁；(2)移植日期±2年。本研究已通过我院伦理委员会审核批准，所有患者均签署知情同意书。所有病例资料均从病案数据库中查询获得。

2.方法

(1)临床资料：收集所有患者的临床资料，包括性别、疾病类型[急性髓系白血病(AML)、急性淋巴细胞白血病(ALL)、骨髓增生异常综合征(MDS)]、发病年龄、移植前疾病状态[完全缓解(CR)1、≥CR2、未缓解(NR)]、人白细胞抗原(HLA)不合位点情况、供者年龄、输入单个核细胞(MNC)数量、输入CD34+细胞数量、急性GVHD(aGVHD)和慢性GVHD(cGVHD)发生及分度情况、中性粒细胞及PLT植入情况、巨细胞病毒(CMV)血症及EB病毒(EBV)血症发生情况。

(2)治疗方法：单倍体移植预处理常规方案(北京方案)[1,11-12]：改良白消安(Bu)/环磷酰胺(Cy)+ATG方案：阿糖胞苷4 g/m2静脉滴注，-10、-9 d；白消安0.8 mg/kg静脉滴注，每6 h 1次，-8 d～-6 d；环磷酰胺1.8 g·(m2)-1·d-1静脉滴注，-5、-4 d；司莫司汀250 mg/m2口服，-3 d；ATG 2.5 mg·kg-1·d-1静脉滴注，-5～-2 d。母亲供者采用ATG+小剂量环磷酰胺方案[13-14]：在北京方案的基础上，环磷酰胺14.5 mg/kg静脉滴注，+3、+4 d。采用环孢素A+短程甲氨蝶呤+吗替麦考酚酯方案进行GVHD的预防。

(3)定义：中性粒细胞植活指移植后中性细胞绝对数连续3天>0.5×109/L；PLT植活指移植后没有输注PLT的情况下，PLT绝对数连续7天>20×109/L。aGVHD、cGVHD的诊断标准参考文献[15]。CMV血症：在血浆、血清、全血、外周血WBC或血沉棕黄层样本中检出CMV-DNA，且单次检测CMV-DNA载量>6×102copies/ml。血EB病毒(EBV)阳性定义为定量聚合酶链式反应(PCR)结果中EBV病毒载量>1×102copies/ml。

(4)随访：收集所有患者的1年总生存(OS)率、累积复发率(CIR)、1年无白血病生存(LFS)率、NRM。患者的生存信息来自住院或门诊病历和电话随访资料。OS期、无白血病生存(LFS)期均从末次造血干细胞回输开始计算。OS期：移植物末次回输至随访截止或死亡的时间。LFS时间：移植物末次回输至复发或死亡的时间，未发生者到随访截止。

结 果

1.两组患者临床资料比较：两组患者性别、发病年龄、疾病类型、移植前疾病状态、HLA不合位点情况、供者年龄、输入单个核细胞(MNC)数量、输入CD34+细胞数量比较差异均无统计学差异(P>0.05)。见表1。

2.两组患者中性粒细胞及PLT植入情况比较：所有患者移植后1个月均证实为供者完全嵌合状态，均达到造血重建。所有患者均获得粒细胞植入。母亲血型相合组患者中性粒细胞植入时间长于父亲血型不合组(P=0.001)。两组患者PLT植入率、35天、60天和90天的PLT植入率及PLT植入中位时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3.两组患者aGVHD和cGVHD发生及分度情况比较:母亲血型相合组患者中发生aGVHD 24例，中位发生时间为28(11，63)天，Ⅱ～Ⅳ度aGVHD的100天累计发生率为(30.0±7.2)%；父亲血型不合组患者中发生aGVHD 87例，中位发生时间30(9，100)天，Ⅱ～Ⅳ度aGVHD的100天累计发生率为(31.1±4.2)%。两组患者Ⅱ～Ⅳ度aGVHD的100天累计发生率比较差异无统计学意义(P=0.89)。母亲血型相合组患者中发生cGVHD 10例，其中广泛型cGVHD 4例，1年cGVHD累计发生率为(31.1±0.8)%，广泛型cGVHD累计发生率为(16.9±0.6)%；父亲血型不合组患者中发生cGVHD 57例，其中广泛型cGVHD 22例，1年cGVHD累计发生率为(46.5±0.2)%，广泛型cGVHD累计发生率为(15.0±0.1)%。母亲血型相合组患者1年cGVHD累计发生率低于父亲血型不合组(P=0.023)，但两组间广泛型cGVHD累计发生率比较差异无统计学意义(P=0.917)。

4.两组患者CMV血症和EBV血症发生情况比较：母亲血型相合组发生CMV血症28例(70.0%)，CMV血症发生中位时间为40(27，100)天，EBV血症12例(30.0%)，移植后淋巴增殖性疾病(PTLD)1例(2.5%)；父亲血型不合组患者中发生CMV血症94例(78.3%)，CMV血症发生中位时间为33(19，82)天，EBV血症42例(35.0%)，PTLD 5例(4.2%)。两组患者CMV血症发生中位时间和PTLD发生率比较差异均无统计学意义(P=0.290、P=0.70)。

5.两组患者OS率和LFS率比较：所有患者的中位随访时间为586(50，1 600)天。母亲血型相合组患者截止至随访时间共死亡6例，1年OS率为(78.6±0.8)%，1年LFS率为(77.3±0.8)%；父亲血型不合组患者截止至随访时间共死亡27例，1年OS率为(79.9±0.4)%，1年LFS率为(78.3±0.4)%。两组患者1年OS率及1年LFS率比较差异均无统计学意义(P=0.781、P=0.791)。

6.两组患者CIR和NRM比较：母亲血型相合组中复发4例，其中2例因复发死亡，2例接受化疗加供者淋巴细胞输注(DLI),1例生存，1例治疗无效死亡，1年CIR为(13.0±0.4)%，1年NRM为(9.7±0.3)%；父亲血型不合组患者中12例复发，其中5例因复发死亡，6例接受化疗加DLI，3例生存，2例治疗无效死亡，1例接受二次移植后生存，1年CIR为(5.2±0.1)%，1年NRM为(16.5±0.1)%。两组患者1年CIR和1年NRM比较差异均无统计学意义(P=0.446、P=0.310)。

表1 两组患者临床资料比较{M(P25,P75)]

表2 两组患者中性粒细胞及PLT植入情况比较[例，(%)]

讨 论

随着haplo-HSCT的广泛应用和快速进展，如何选择最佳供者是一个重要的临床问题。父母供者对haplo-HSCT的预后有很大影响。本院既往的一项单中心回顾性研究结果表明，同母亲供者相比，接受父亲作为供者的移植可获得较低的NRM、更高的OS率和较低的aGVHD发生率[4]。Loren等[15]在一项比较供者性别对移植预后影响的大样本回顾性研究中纳入2 626例患者，其结果也表明接受异基因造血干细胞移植供者为女性可导致cGVHD的发生率增加，但对生存和复发无统计学差异。因此父亲作为供者同母亲供者相比有更多的优势，在单倍体移植模式下优选父亲作为供者。近年来haplo-HSCT中在“北京方案”的基础上采用ATG联合小剂量PTCY移植预处理模式在母系和旁系供者中广泛应用，同常规“北京方案”模式相比，在保障植入和减少复发的基础上，显著减少了GVHD的发生，使得母亲作为供者也取得和父亲供者相当的疗效[8,13]。我们在父母供者对单倍体移植疗效相同的基础上，进一步细分其他变量对父母供者选择的影响。但父亲供者和母亲供者是否达到移植疗效无差异、一些次要变量是否会影响父母亲供者的选择还需要研究探讨。为了进一步改变母亲供者对单倍体移植不良预后的影响，本文在此基础上主要探讨其他变量(血型相合程度)对移植父母亲供者选择的影响。

既往的研究结果通常认为ABO血型不合可导致红细胞植入延迟，但未发现对于中性粒细胞植入和PLT植入的影响，该研究结果发现ABO血型不合对GVHD的影响存在较大差异[16]。欧洲血液和骨髓移植工作组(EBMT)的一项研究结果提示在非血缘移植中ABO血型小不合增可增加Ⅱ～Ⅳ度aGVHD的发生率[17]。而在另一项EBMT异基因造血干细胞移植的研究结果显示血型双侧不合可增加Ⅱ～Ⅲ度aGVHD的发生率[18]。英国一项研究结果提示采用减低强度移植预处理(RIC)方案ABO血型不合可增加重度cGVHD的发生率[19]。尽管EBMT单倍体研究中并未发现此结果[17]，但需要注意上述研究的人群、移植方案、GVHD预防方案等均存在明显异质性，因此如何解读ABO血型不合与GVHD的关系仍需慎重。我们既往的研究结果显示在单倍体移植模式下，ABO血型小不合可增加aGVHD的发生率[20]。随后的研究结果表明ABO血型大不合的患者TRM增高，≥Ⅲ度aGVHD发生率也显著增加[21]，说明在单倍体移植模式下ABO血型不合可能影响GVHD的发生率。但另一项接受单倍体移植的研究结果发现ABO血型不合对GVHD及生存等差异均无统计学意义[22]。产生这种差异的原因可能包括但不限于移植模式的不同、研究人群的不同等。

本研究探讨了供受者血型相合程度对于选择母亲供者或父亲供者的影响，结果显示血型不合父亲供者中性粒细胞植入时间更快，但cGVHD发生率更高，在移植后生存和复发方面比较差异均无统计学意义。尽管有研究提示由于ABO血型不合在移植物处理过程中出现CD34+细胞损失从而导致植入延迟的问题[16]，但本研究中ABO血型不合并未导致父亲血型不合组植入延迟。这一结果与我们既往的研究结果相似[3]，提示在“北京方案”单倍体移植模型下ABO血型不合对植入速度的影响较低。在本研究中，ABO血型不合并未影响aGVHD，但增加了cGVHD的发生率，考虑可能与母亲供者移植联合应用ATG联合小剂量PTCY有关[8-13]，但ABO血型相合程度对GVHD的影响仍需大规模研究证实。综上，考虑到本研究中ABO血型对疾病复发率及移植生存并无影响。ABO血型不合不影响父母供者间的选择。

本研究存在一定局限性，我们的研究为单中心回顾性研究，样本量较少，大样本多中心的前瞻性研究还有待开展。总之，本研究结果显示尽管血型不合父亲供者cGVHD的发生率高，但相较血型相合母亲供者，其粒细胞植入速度快但对移植预后无明显差异，此结果仍需临床研究进一步证实。由于haplo-HSCT已成为普遍应用的移植方式，完善和优化供者选择原则将有助于进一步提高单倍体移植的疗效。