营养支持模型构建在食管癌放疗患者营养状态及生活质量改善中的应用效果

王 燕 车恒英

食管癌是临床上常见的消化系统恶性肿瘤，其发病率和病死率均较高，严重威胁人类健康和生命安全[1]。近年来，放疗成为治疗中晚期食管癌的重要手段[2-5]，但其副作用如放射性食道炎、放射性口腔炎、营养不良甚至食道穿孔、大出血等症状的出现，进一步加重患者营养不良，也影响患者的治疗和生存信心[6-7]。研究[8-10]表明，肿瘤患者放射治疗期间充分和规范化的营养支持可以减少相关并发症的发生，最大限度减少体质量损失，提高生活质量。本文根据食管癌患者放疗期间常见并发症等特点，制定个性化的饮食模型并探讨此饮食模型对食管癌患者的营养状况、免疫功能及生活质量效果评价，以期为食管癌放疗患者提供饮食依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年1～12月入住皖南医学院弋矶山医院放疗科首次行放射治疗的81例食管癌患者为研究对象，纳入标准：①年龄≥18岁；②经组织病理学检查确诊为食管癌[11]；③初次行放射治疗者。排除标准：①已行化疗治疗者；②预计生存时间<3个月者；③严重消化道梗阻无法经口进食者；④无法耐受放射治疗者；⑤拒绝参加本研究者。本研究获得本院医学伦理委员会批准，均获得患者或者患者家属知情同意。共纳入患者81例，按照随机数字表法将患者分为试验组41例，对照组40例，两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较

续表1

1.2 方法 对照组采用患者入院时发放的《食管癌放射治疗膳食营养健康教育手册》，并在住院期间指导患者及家属定期监测体质量，向食管癌患者及家属介绍放射治疗相关知识，讲解不良反应及并发症及预防缓解方法，出院时做好患者出院指导，出院后1个月及3个月，护士电话随访患者目前的身体精神状况及并发症情况。

试验组采用成立由医生，营养师，责任护士组成的营养支持小组，每周两次定时共同探讨患者病情，根据患者情况建立个性化营养支持模型，模型具体分为放疗前，放疗期间和放疗后3个阶段，为患者入院时、出院时、出院1个月及出院3个月的营养评估及饮食调整。

(1)模型第一阶段放疗前营养支持：放疗前营养师进行营养筛查，评估患者能量与营养需求，选择营养方案。此阶段中患者营养状况良好可直接放疗。对具有营养风险或轻度营养不良的患者应及时给予饮食指导和口服营养补充，如采用全营养配方的口服营养制剂，同时进行放疗。对于严重营养不良的患者先营养治疗1～2周，然后在营养治疗同时进行放疗。

(2)模型第二阶段放疗期间营养支持：放疗期间营养师需每周评估患者营养需求，进行动态调整,必要时进行血常规和血生化检查。在放疗开始的2周内给予早期的营养支持，首选口服营养补充，以减轻放疗导致的体质量减轻和黏膜损伤，维持体重。放疗期间指导患者每日饮水≥2 000 mL，少量多次引用，以温开水为主。饮食中蛋白质补充量每日可达到1.5～2.0 g/(kg·d)。随着放疗的进行，当有以下影响患者经口进食的高危因素存在时，如中重度吞咽困难、疼痛，厌食、严重的放射性口腔炎或放疗性食管黏膜炎等，给予管饲饮食，首选经鼻胃管或经鼻肠管。患者身体允许情况下指导患者进行身体锻炼，以散步、简单体操、太极拳等为主增强抵抗力。定期对患者及家属进行心理辅导，消除患者家属对疾病焦虑、恐惧等心理，消除治疗误区，树立正确的治疗观念，建立战胜疾病的信心。

(3)模型第三阶段放疗后营养支持：放疗后患者出院时由营养师评估患者营养状态指导患者家属进行家庭营养支持，并提供饮食食谱，并指导患者及家属进行体重监测，患者体质量下降明显时，及时反馈营养师进行饮食调整。责任护士通过电话、网络及上门随访等多种方式实施随访。随访内容包括患者目前的体质量、胃肠道情况、并发症情况及生活质量相关评价。在患者个性化营养支持模型中，营养教育内容贯穿整个患者住院过程，包括告知患者各阶段的营养状况，提出饮食及营养建议，解答患者及家属的困惑，纠正营养误区。责任护士与医生及营养师讨论个体化的营养方案，并告知患者营养干预过程中可能遇到的问题及相关处理措施等。

1.3 观察指标 收集两组患者入院时(T0)，放射治疗结束出院时(T1)，出院后1个月(T2)、3个月(T3)的营养指标，包括：体质量、清蛋白、前清蛋白；采用欧洲癌症治疗组织制定发布的EORTC评分量表(核心量表QLQC-30和食管癌特异量表QLQOES-18)对患者在入院时、出院时、出院1个月、出院3个月的生活质量进行评价，包括核心量表QLQC-30评价患者整体状况、体力功能、角色功能等12项及食管癌特异量表QLQOES-18评价患者便秘、腹泻、经济困难等13项内容。住院期间及出院后复查时，由专职人员询问患者，回答后逐条书面记录。其中功能评分为正向评分，分值越高代表生活质量越好，而症状评分为负向评分，评分越低则代表生活质量越好。

2 结果

2.1 两组患者营养学指标比较 两组患者的体质量、清蛋白以及前清蛋白水平均符合正态分布，用Mauchly方法进行球形检验，P>0.05，均满足球形假设。对其进行一元重复测量方差分析，体质量、清蛋白以及前清蛋白水平不同时间点存在差异(P<0.05)，组间体质量、清蛋白以及前清蛋白水平存在差异(P<0.05)，体质量、清蛋白以及前清蛋白水平同时存在干预和时间的交互效应(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者不同时间点营养学指标比较

2.2 两组患者生活质量比较 两组患者生活质量评分均符合正态分布，用Mauchly方法进行球形检验，P>0.05，均满足球形假设。对其进行一元重复测量方差分析，两组患者生活质量、整体状况都随着时间逐渐在好转(F=62.634，P<0.001)，两组患者生活质量变化差异具有统计学意义(F=60.916，P<0.001)，其差异是由时间和组交互共同作用产生(F=20.677，P<0.001)。两组患者在呼吸不适、腹泻、经济困难、反流症状、咽口水、咳嗽、语言困难(F=0.500/0.684/0.528，P=0.824/0.562/0.663)随时间变化不明显，差异无统计学意义(P>0.05)，其他方面随着时间延长有明显改善，主要源于时间效应。两组患者在疲劳、失眠、便秘、进食困扰，食欲减退等方面，试验组优于对照组，组间效应差异具有统计学意义(P<0.05)。两组患者在分组-时间效应方面，情绪功能、疲劳、恶心呕吐、失眠、便秘、进食困扰试验组优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者不同时间点生活质量比较(分)

3 讨论

3.1 食管癌营养支持模型构建的必要性 食管癌是常见的消化道肿瘤之一，起病早期无明显临床症状，较为隐匿，当症状出现时，大多数确诊患者已经进入晚期[12]，食管癌通常以进行性吞咽困难为特征，放疗已经成为食管癌的主要治疗手段，且随着放疗的进行患者会出现食欲不振，从而导致患者出现严重的营养不良。肿瘤患者营养不良的发病率约为40%～90%，其中食管癌排在首位，占比达到67%～85%[13-15]。营养不良对食管癌患者造成严重伤害[16]，不仅会降低放化疗的敏感性和近期及远期效果，增加治疗难度[13,17]，并会降低患者的生活质量[18]，延长住院时间[19]，增加短期内的再入院率[20]。同时,当患者被确诊为癌症时,可能对疾病进展或预后有一定程度的焦虑，以及愤怒和抑郁[21]。研究[22-23]表明，改善营养状况可以适当缓解癌症患者的焦虑和抑郁。

早在2009年，欧洲肠外肠内营养学会[17]明确指出了营养支持疗法在癌症患者综合治疗中的重要作用。目前，国内外许多研究已经强烈证实了营养干预在改善食管癌患者营养状况、降低血液系统毒性和胃肠道反应、提高治疗耐受性和免疫功能方面的积极作用[24-27]。因此，营养支持是癌症患者最基本、最必要的治疗方法，也是抗肿瘤治疗的重要手段，也是综合治疗的重要组成部分[28]。

3.2 食管癌营养支持模型构建对患者营养状况的影响 食管癌以及放射治疗导致患者营养摄入障碍及应激引起的高分解代谢状态严重影响患者维持营养状态的能力，也是患者生活质量下降的重要原因[6]。本研究结果显示，对照组患者入院与出院时，不论是体质量、清蛋白还是前清蛋白比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。而试验组患者出院时的清蛋白和前清蛋白水平明显高于入院时，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明食管癌患者饮食模型有助于患者营养状态的维持。食管癌个性化营养支持模型是指一种系统化、标准化、个性化的阶段营养管理模式，根据患者住院期间各阶段的营养状况、膳食摄入，动态调整营养干预方法、膳食结构和剂量，从而达到改善患者营养状态及生活质量目的。正确的饮食指导有助于患者正常饮食摄入和改善患者的营养状况。

3.3 食管癌营养支持模型构建对患者生活质量的影响 食管癌本身和放化疗的治疗不仅会影响患者的营养状态，同时也会影响患者的生活质量甚至是心理状态[29-30]。在笔者随访过程中发现，放疗期间及出院后对照组患者进食后出现打嗝，反流，恶心呕吐等症状明显，致使患者进食减少甚至厌食，而试验组相关症状明显优于对照组，从而说明正确的饮食是关键，不但改善患者的营养状态，且患者的生活质量整体状态随着时间延长逐渐改善，这一结果与既往研究[31]结果一致。食管癌患者的饮食模型有利于改善或维持患者生活质量和健康，降低患者并发症发生率，有助于改善患者的治疗结局。

综上所述，构建食管癌患者营养支持模型有利于维持或改善食管癌患者放疗及放疗后营养状况，降低相关并发症，提高患者生活质量。