20MHz超声在甲状腺乳头状癌诊断中的价值

丁作鹏 叶 磊 胡春梅 吴德林 刘卫勇

20 MHz超声技术可获得表面解剖结构的亚毫米分辨率，在检测结节、钙化灶以及肿瘤被膜侵犯方面有独特的优势[1]。该技术广泛应用于临床研究，迄今为止,有很多关于高频超声在皮肤病、心血管、肌肉骨骼、肿瘤组织等方面应用的临床报道发表[2]。但是关于甲状腺微小乳头状癌的诊断价值的临床研究较少[3]。目前对于甲状腺乳头状癌，特别是微小癌，治疗方案尚有争议，因此有效诊断对治疗方案的制定具有重要指导意义。以往临床多采用常规线阵探头检查甲状腺结节，但频率偏低[4]。20 MHz超声具有更高分辨率，且有经济、简便、无辐射等优势，可以清晰显示病灶内部结构及周围浸润情况[5]。本研究旨在对比20 MHz超声和14 MHz超声在诊断甲状腺乳头状癌中的临床价值，以及20 MHz超声的诊断效能，旨在为临床诊疗提供选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年6月至2021年9月在安徽省立医院就诊的甲状腺结节患者60例(含80个结节)，所有结节术后病理均为乳头状癌，其中44例患者(51个结节)术前细胞学穿刺结果提示为乳头状癌。纳入患者术前同时进行了14 MHz和20 MHz超声探头检查，且患者及家属均对本研究知情同意。排除临床资料不全，以及有精神和认知障碍，不能正常沟通的患者。收集患者的一般临床资料(性别、年龄)，以及两种超声探头检查的结果。最终纳入患者中，男性14例，女性46例，年龄25～66岁，平均(43.6±11.6)岁。

1.2 方法

1.2.1 仪器 Reason 5S、6W彩色多普勒超声诊断仪及L14线阵探头(5～14 MHz)、L20线阵探头(5～20 MHz)由迈瑞公司提供。

1.2.2 探头频率方法 患者取仰卧位，头部后仰充分暴露颈部区域，依次采用常规超声探头(14 MHz)和超声探头(20 MHz)扫查甲状腺结节。由2位经验丰富的超声医师进行分析，得出一致意见。

1.2.3 组织病理学检查方法 选取术中切取的甲状腺标本，以10%甲醛溶液固定，切片(厚4 μm)，HE染色，由2位经验丰富的病理医师于显微镜下观察被膜侵犯情况，并得出一致意见。

1.3 观察指标 超声发现甲状腺结节后，分别用2种频率探头观察并记录结节的部位、大小、形态、边界、内部回声、包膜侵犯、淋巴结转移情况。通过记录结节相对于甲状腺的位置数据，跟踪结节，并重点观察结节内是否出现微钙化及被膜侵犯情况。将直径≤1 mm的点状钙化灶定义为微钙化(沙砾状钙化)。具有以下声像图特征之一的甲状腺结节定义为被膜侵犯：①结节接触甲状腺被膜；②被膜回声消失或者局部突出被膜[6]。

1.4 统计学方法 使用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析，分类变量使用四格表χ2检验。R平台的软件包(gmodels和vcd)进行诊断性研究的统计检验。Graphpad prism 9.0 绘制受试者工作特征(receiver operator characteristic, ROC)曲线，计算曲线下面积(area under the curve, AUC)、约登指数等评价指标。AUC>0.9为较高诊断价值，0.7

2 结果

2.1 20 MHz超声探头诊断甲状腺结节 14 MHz超声探头诊断80个甲状腺结节(大小范围：2～25 mm)，分布在甲状腺左叶32个、右叶45个、峡部3个，术后病理均为甲状腺乳头状癌。在此基础上，20 MHz超声探头重复检测这60例患者的80个结节，发现其钙化灶，单发和多发情况明显有差异，诊断更精细和明确。见表1。

2.2 甲状腺结节微钙化诊断效能比较 14 MHz与20 MHz超声探头对甲状腺结节的诊断结果不一致(Kappa =0.167, 95%CI：0.069～0.265，P<0.001)。20 MHz超声探头在检测钙化和微钙化，以及单发和多发结节中均较14 MHz超声探头有更高的检出率，差异有统计学意义(McNemar'sχ2=47，P<0.001)。见表1、图1。

表1 2种频率超声探头微钙化显示比较(例)

注：A，14 MHz探头显示甲状腺左叶低回声结节(短箭头所示)，其内见单个微钙化(长箭头所示)；B，与图A结节同一切面，20 MHz探头显示后缘突出被膜(短箭头所示)，其内见多发微钙化(长箭头所示)。

2.3 甲状腺结节被膜侵犯诊断效能比较 14 MHz与20 MHz超声探头对甲状腺结节被膜显示和侵犯方面的诊断结果不一致(Kappa=0.147, 95%CI：0.035～0.258,P<0.001)。20 MHz超声探头在检测肿瘤被膜显示方面较14 MHz超声探头有更高的检出率，差异有统计学意义(χ2=28.955,P<0.001)。20 MHz超声探头在检测肿瘤被膜侵犯方面亦有更高的检出率，差异有统计学意义(χ2=28.951，P<0.001)。见表2。此外，ROC曲线分析显示，20 MHz超声探头诊断甲状腺乳头状癌被膜侵犯的AUC值为0.925，约登指数0.850；14 MHz超声探头诊断甲状腺乳头状癌被膜侵犯的AUC值为0.603，约登指数0.205。见表3、图2。

表2 2种频率超声探头显示被膜侵犯情况比较(例)

表3 2种频率探头被膜侵犯诊断效能比较

图2 2种频率探头被膜侵犯诊断价值的ROC曲线

3 讨论

甲状腺癌是内分泌肿瘤疾病中最常见的恶性肿瘤之一，分为乳头状、滤泡状、髓样和未分化4种亚型[7],其中甲状腺乳头状癌占所有甲状腺恶性肿瘤的80%～85%[8]。超声，由于其无创、高分辨率、实时动态、经济实惠等优点，已成为评估甲状腺结节最常用方法和最优先方案[9]。研究根据术后病理结果比较14 MHz和20 MHz高频超声在甲状腺乳头状癌中的诊断效果，发现20 MHz高频超声具有更高的诊断效能。这种优异的性能归因于其对组织和器官表面解剖结构的亚毫米分辨率。

甲状腺结节的超声特征与恶性肿瘤紧密相关，主要表现为边界不规则、微钙化、纵横比 > 1、低回声和血管增加[10-11]。微钙化是甲状腺恶性肿瘤中最重要的超声表现之一，在超声图像下，微钙化通常表现为直径≤1 mm 的高回声斑点，伴或不伴后声影，或简单的声影[12]。大多数超声图上的微钙化在病理样本中表现为沙砾体，可以在高达65%的甲状腺乳头状癌病例中发现[13]，具有较高的特异性[14]。微钙化被认为是区分良性和恶性甲状腺结节的最特异性超声标志物[15]。据报道，占主导地位的实性结节中微钙化的存在不仅表明癌症风险增加了三倍，而且还与甲状腺外的扩展和转移有关[16]。本研究中20 MHz超声对甲状腺乳头状癌微钙化的敏感性和检出率均明显超过于常规14 MHz超声。此外，在区分单个和多发钙化上，20 MHz高频超声也更具优势。这充分说明20 MHz高频超声能够明显提高其对甲状腺乳头状癌微钙化的诊断效能。

甲状腺被膜侵犯与甲状腺乳头状癌的侵袭性和复发性相关，与预后不良密切相关[17]。但被膜侵犯通常在术后才能诊断，因此如何有效地进行术前被膜侵犯的评估成为临床研究的焦点。甲状腺被膜由双层包膜构成，其中外层称为假被膜或外科被膜，内层称为真包膜，甲状腺位于两个包膜之间。两层甲状腺被膜之间或假被膜与颈部肌肉之间存在一定量的结缔组织[18]。包括乳头状癌在内的恶性结节大多具有一定的侵袭性，当肿瘤扩大到被膜范围时，它会侵入甲状腺被膜，随后侵入周围组织(主要是颈前肌群和气管周围组织)[19]。气管及中央淋巴结组织受侵犯常提示预后不良，与甲状腺癌分期及手术范围扩大密切相关。本研究中，20 MHz超声显示39例结节有被膜侵犯，其中36例经病理检查后证实。其诊断甲状腺乳头状癌被膜侵犯的灵敏度为92.31%，特异度为92.68%，AUC值为0.925，具有很高的诊断价值。在支孟妮的研究中，常规7.5～15.0 MHz超声对结节和被膜密切接触，接触面积 ≥ 20%，接触面积 ≥ 40%，诊断被膜侵犯的灵敏度分别为80.0%、75.0%、83.3%和40.0%[20]，与当前研究结论一致。

20 MHz超声有更出色的分辨率，可以更好地显示甲状腺乳头状癌结节微钙化的程度，对被膜侵犯的诊断具有更高的准确性，可为后续临床诊治提供重要的参考依据。