血清ET-1、NO、GSH-Px水平在硬膜外阻滞麻醉胆道手术患者中水平变化及与胆心反射发生关系探讨

李昊楠，王 静，郑晶晶，沈江伦，丁 梅

(唐山市协和医院 普外科,河北 唐山063000)

研究发现[1]，硬膜外阻滞麻醉胆道手术中胆心反射发生率高达40%。因此，预防胆心反射是胆道手术患者硬膜外阻滞麻醉的重要内容。内皮素-1(ET-1)、一氧化氮(NO)是扩张、收缩血管平滑肌的重要因子，两者含量失衡可对血流动力学造成直接影响，是胆道手术围术期重要监测指标[2-3]。此外，有研究认为[4]，手术应激创伤将造成氧化还原状态失衡，并参与多种疾病病理过程，如谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)水平变化与心功能异常、心肌损伤及循环系统波动密切相关。本研究选取120例硬膜外阻滞麻醉胆道手术患者，观察其围术期血清ET-1、NO、GSH-Px水平变化，并探讨三者与胆心反射发生的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月-2021年1月唐山市协和医院硬膜外阻滞麻醉胆道手术患者120例，男69例，女51例。纳入标准：(1)符合《消化外科手术图谱》中胆道手术指征[5]；(2)美国麻醉师协会(ASA)麻醉分级Ⅰ-Ⅱ级；(3)临床资料完整。排除标准：(1)心、肺、肾严重功能不全；(2)严重代谢系统疾病；(3)恶性肿瘤患者；(4)妊娠期、哺乳期患者。本研究获得医院伦理委员会批准，患者及家属对研究内容知情同意。

1.2 血清ET-1、NO、GSH-Px水平检测

于麻醉前，麻醉后(切皮前即刻)，牵拉、分离胆囊时，术毕(缝合后即刻)各采集患者静脉血5 ml，3 000 r/min离心分离血清。分别采用酶联免疫吸附法、硝酸还原酶法、比色法检测ET-1、NO、GSH-Px水平，严格按照试剂盒说明书操作，试剂盒购自南京建成生物工程研究所。参考值：ET-1：43.22-58.38 pg/mL；NO：(39±11)μmoL/L；GSH-Px：(127.64±12.68)U/L。

1.3 胆心反射诊断

根据《现代实用肝胆外科学》中标准评价[6]，即为术后发生心率减慢、血压下降、心律失常、心跳骤停等现象。发生胆心反射的患者设置为发生组，未发生胆心反射患者设置为未发生组。

1.4 临床资料收集与赋值

统计两组一般资料并赋值，包括：年龄(<60岁=0，≥60岁=1)、性别(女=0，男=1)、体质指数(BMI)(连续变量)、吸烟(否=0，是=1)、饮酒(否=0，是=1)、高血压(无=0，有=1)、高脂血症(无=0，有=1)、糖尿病(无=0，有=1)、心电图结果异常(否=0，是=1)、冠脉供血不足(否=0，是=1)、疾病类型(胆囊息肉=0，胆囊炎=1，胆囊结石=2，胆总管结石=3，其他=4)、胆汁淤积(否=0，是=1)、胆管梗阻(否=0，是=1)、胆管内压升高(否=0，是=1)，酸碱、水电解质失衡(否=0，是=1)，手术时机(择期=0，急诊=1)，利多卡因用量(连续变量)、麻醉前ET-1、NO、GSH-Px(连续变量)。以上述因素为自变量，以是否发生胆心反射(否=0，是=1)为因变量行Logistic回归分析。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 手术不同时间点患者血清ET-1、NO、GSH-Px水平变化

麻醉前，麻醉后，牵拉、分离胆囊时血清ET-1水平呈降低趋势(P<0.05)，GSH-Px水平呈升高趋势(P<0.05)；与麻醉前比较，麻醉后，牵拉、分离胆囊时患者血清NO水平升高(P<0.05)，与麻醉后比较，牵拉、分离胆囊时NO水平降低(P<0.05)，见表1。

表1 围术期患者血清ET-1、NO、GSH-Px水平变化

2.2 发生组、未发生组麻醉前血清ET-1、NO、GSH-Px水平及其他可能影响因素差异

120例患者发生胆心反射49例(40.83%)，设置为发生组，均在硬导管进入胆管后发生不同程度的血压、心率降低，血压低至64/44 mmHg，心率低至42 次/min，其余71例设置为未发生组。发生组年龄≥60岁、高血压、心电图结果异常、冠脉供血不足占比均高于未发生组，血清ET-1、GSH-Px水平均高于未发生组(P<0.05)，血清NO水平低于未发生组(P<0.05)；两组性别、BMI、吸烟、饮酒、高脂血症、糖尿病、疾病类型、胆汁淤积、胆管梗阻、胆管内压升高，酸碱、水电解质失衡，手术时机，利多卡因用量临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组可能影响因素差异比较

2.3 Logistic回归分析法分析胆心反射发生的影响因素

Logistic回归分析显示，心电图结果异常，麻醉前ET-1、GSH-Px水平高，NO水平低是胆心反射发生的危险因素(P<0.05)，见表3。

表3 Logistic回归分析法分析胆心反射发生的影响因素

2.4 血清ET-1、NO、GSH-Px单独及联合检测对胆心反射发生的预测价值

ROC结果显示，血清ET-1、NO、GSH-Px预测胆心反射发生的最佳截断点分别为58.57 pg/mL、25.81 μmol/L、143.64 U/L，三者单独及联合预测的AUC分别为0.794、0.822、0.781、0.835，三者联合的预测价值高于单独预测，见表4。

表4 三者单独及联合检测对胆心反射发生的预测价值

3 讨论

本研究通过观察围术期患者血清ET-1、NO、GSH-Px水平时发现，麻醉后ET-1水平降低，NO水平升高，随着手术的进行，牵拉、分离胆囊时两者水平发生矛盾性变化，均明显降低；麻醉后GSH-Px水平升高，牵拉、分离胆囊时变化加剧。分析原因为：麻醉后因交感神经被阻滞，血管痉挛状态缓解，血管内皮细胞功能得以改善，ET-1释放减少，同时释放NO的能力增强。牵拉、分离胆囊时迷走神经反射，导致血压降低、心动过缓，内皮细胞功能紊乱，血流动力学变化，ET-1、NO均降低，两者失衡加剧。有研究显示[7]，当迷走神经的活跃度处于优势地位时，NO对迷走神经的抑制作用将加强。本研究结果牵拉、分离胆囊时NO水平降低，硬膜外阻滞麻醉显然难以抑制迷走神经反射，胆心反射的发生率可能较高；GSH-Px水平变化可能与麻醉、术中操作导致机体氧化应激状态加剧有关。

本研究进一步采用Logistic回归分析法分析胆心反射发生的影响因素，结果显示心电图结果异常，麻醉前ET-1、GSH-Px水平高，NO水平低是胆心反射发生的危险因素。既往报道显示[8]，胆结石、胆囊炎等患者的心电图结果异常通常是胆心综合征所致。左侧迷走神经在胆盐、炎症、胆道结石等的刺激下张力增加，加剧冠脉血管的紧张状态，表现为心电图ST段降低、T波变化甚至倒置，在手术刺激下发生胆心反射的风险更高[9]。麻醉辅助用药哌替啶、哌氟合剂对呼吸中枢具有强烈抑制作用，且可加剧硬膜外阻滞时的循环系统抑制，增加胆心反射发生风险。异丙酚属新型静脉麻醉药，起效快、药效短、恢复平稳，但镇痛效果较差。硬膜外阻滞麻醉中辅助性应用异丙酚可通过多种物质介导其血管舒张作用，包括促进血管内皮分泌NO，从而减少心肌做功，拮抗冠脉痉挛，保护心肌，降低胆心反射发生率[10]。ET是目前发现的活性最强的内源性冠脉收缩剂，与ETA受体结合可导致持续1-2 h的冠脉痉挛。ET-1是ET中最重要的因子之一，可导致血管收缩、代谢紊乱、心肌缺血、细胞过度增殖等，损伤血管内皮功能[11]。NO作为血管舒张因子，可维持血管舒张状态，对冠脉具有较强收缩抑制及扩张作用。Jaghoori等[12]研究显示，冠脉内皮功能紊乱时体循环与冠脉中ET-1水平升高，NO水平降低，表现为内皮依赖性舒张、收缩因子平衡紊乱。胆道手术硬膜外阻滞麻醉前血清ET-1水平增加、NO水平降低提示患者存在内皮功能异常/紊乱的病理基础，面临着更高的胆心反射发生风险。GSH-Px是机体中广泛存在的抗氧化剂，对还原型谷胱甘肽还原过氧化氢的反应具有催化作用，促进过氧化氢分解，保护细胞膜结构与功能完整[13-14]。患者GSH-Px活性减弱，提示机体抗氧化能力降低，细胞处于过氧化状态，损伤心肌细胞膜，增加心肌细胞凋亡，引发胆心反射。

此外，本研究ROC结果显示，血清ET-1、NO、GSH-Px单独及联合预测的AUC分别为0.794、0.822、0.781、0.835，提示三者联合的预测价值高于单独预测。ET与NO的平衡是影响血管内皮功能的重要指标，但当机体血流动力学发生变化时两者将发生矛盾变化，且易受患者基础性疾病的影响。血清ET-1、NO、GSH-Px联合可减少外界因素对指标预测效能的影响，提高临床对胆心反射发生的预判。在临床工作中应充分了解患者病情，全面检查心脏功能及心电图，针对心电图发生变化或心前区不适患者，应采用改善心肌代谢及心肌营养药物治疗；加强麻醉前ET-1、NO、GSH-Px水平监测，术中、术毕加强心电监护，准备好多巴胺、阿托品等急救药物，以及时处理心脏异常；术中操作动作轻柔，避免导管或导丝对胆道形成过度牵拉。

综上所述，血清ET-1、NO、GSH-Px在硬膜外阻滞麻醉胆道手术患者围术期均发生明显变化，三者联合检测对术中发生胆心反射的预测价值较高。