2016-2020年某院金黄色葡萄球菌的临床分布及耐药变迁分析

付明霞,许艳华,刘 敏

(滨州市人民医院 病理科，山东 滨州256600)

金黄色葡萄球菌(SA)广泛存在于哺乳动物皮肤、黏膜及外界环境，是医院和社区感染的重要病原菌，可以引起皮肤和黏膜化脓性感染、术后感染、深部脓肿、菌血症、骨和关节感染以及中毒性休克综合征等多种疾病，此外它还是食物中毒的常见病原菌之一[1]。Turner NA等报告近十几年SA对几乎所有抗生素都产生了不同程度的耐药[2]，给临床治疗带来了很大困难。为了解SA耐药现状与流行趋势,为临床提供诊疗依据,本文对2016年1月至2020年12月滨州某三甲医院临床分离的SA耐药性和临床特征进行了回顾性分析。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

收集2016年1月至2020年12月，在滨州某三甲医院住院和门诊送检微生物培养标本所分离的2308株SA为研究对象。菌株来源的标本包括血液、分泌物、脓液、痰液、尿液、胸腹水等，同一患者相同部位多次分离株不重复计入研究。从实验室信息系统(LIS)提取分离菌患者相关临床资料。

1.2 细菌鉴定

SA的分离鉴定严格按《全国临床检验操作规程》(第4 版)[3]进行。采用Matrix-Assisted Laser Desorption Ionization Time -of-Flight Mass Spectrometry(法国生物梅里埃公司)或Microscan Walka-way-96PLUS(德国西门子公司)全自动细菌鉴定和药敏分析仪对细菌进行鉴定。所用M-H琼脂、培养平板均为济南百博生物有限公司产品。

1.3 药敏试验

采用Kirby-Bauer纸片扩散法、VITEK-2 Compact(法国生物梅里埃公司)或Microscan Walka-way-96PLUS(德国西门子公司)全自动细菌鉴定和药敏分析仪对细菌进行鉴定及药敏分析。操作方法和结果判断依据美国临床实验室标准化协会(CLSI) 的标准。MRSA菌株的鉴定根据CLSI规则进行。药敏纸片由英国Oxoid公司提供。药敏质控菌株金黄色葡萄球菌ATCC29213，甲氧西林敏感株ATCC 25923，甲氧西林耐药株ATCC 43300由国家卫生健康委临床检验中心提供。

1.4 统计学处理

采用WHONET5.6软件进行耐药率统计。计数资料组间比较和耐药率随年份变化趋势采用χ2检验，用SPSS 22.0软件进行分析，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 SA 在各临床专业中的分布

从专业科室分布看，主要分布在外科(49%)，其次为儿科(13.26%)，见表1。

表1 2016-2020金黄色葡萄球菌专业科室分布

2.2 SA在各临床标本类型中的分布

从标本类型分布看，主要分布在脓液(35.44%)、痰液(25.17%)和分泌物(14.08%)，见表2。

表2 2016-2020金黄色葡萄球菌标本分布

2.3 SA的分离率及MRSA、MSSA的检出率

2016-2020年共分离 SA 2308株，占5年来分离革兰阳性菌的45.1%(2308/5110)，占总分离菌株的10.7%(2308/21486)，其中 MRSA 404株，总体检出率为 17.5%，MSSA 1904株，检出率82.5%。5年间 SA和MRSA 的检出率趋势图见图1，SA检出率呈逐年上升趋势，差异有统计学意义(χ2=53.864，P<0.05)，MRSA检出率差异无统计学意义(χ2=4.530，P>0.05)。

图1 2016-2020年SA和MRSA检出率趋势图

2.4 SA耐药变迁情况

本研究纳入17种常用抗菌药物以监测SA的耐药变化趋势。5年间SA对庆大霉素、利福平、环丙沙星的耐药率呈下降趋势(P<0.05)，对复方新诺明耐药率呈上升趋势(P<0.05)。其他药物耐药率无变化(P>0.05)。SA除对青霉素、红霉素和克林霉素耐药率高于70%外，其他药物耐药率均在20%以下。SA中尚未发现对利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁和达托霉素耐药的菌株，见表3。

表3 2016-2020金黄色葡萄球菌对抗菌药物的耐药变迁

2.5 MRSA与MSSA耐药率

MRSA与 MSSA 对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、达托霉素四种药物两者都敏感；对庆大霉素和米诺环素耐药率无差异(P>0.05)。除此外，MRSA 对其他抗生素的耐药情况普遍高于MSSA(P<0.05)，但 MRSA 对复方新诺明的耐药性低于 MSSA(P<0.05)，见表4。

表4 2016-2020MRSA和MSSA耐药率

3 讨论

金黄色葡萄球菌是一种常见的条件致病菌，在人体主要定植于鼻前庭黏膜、腹股沟、会阴部和新生儿脐带残端等部位，偶可定植于口咽部、皮肤、肠道及阴道口等，可产生多种溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素、血浆凝固酶等，主要引起包括皮肤、黏膜和深部组织的化脓性感染和炎症、各种部位的术后感染、各种脏器的深部脓肿以及累及全身的菌血症、毒素休克综合征和菌群失调等多种疾病[4]，为社区及医院感染的常见病原菌之一。本次研究纳入2016-2020年5年间临床分离的SA 2308株。分离SA数量最多的标本为脓液(35.44%)，其次是痰液(25.17%)和分泌物(14.08%)，SA最常引起伤口创面感染和皮肤软组织感染与报道一致[5]。一般认为人的皮肤和黏膜是SA的主要定植部位[6]，皮肤病患者由于皮肤保护屏障受损，定植在此SA容易引发局部和全身性感染。外科是分离SA数量最多的科室，秦立友等[7]也报道骨科患者往往创面和手术伤口大且病情复杂，也易发生SA感染。

5年间所分离SA占革兰阳性菌的45.1%，占总分离菌株的10.7%，总分离率略高于全国细菌耐药监测网近五年监测报告SA的8.7%-9.6%[8]。MRSA检出率为17.5%，MRSA检出率明显低于全国细菌耐药监测网三级医院的30.6%[9]和上海市三级医院细菌耐药监测的43.4%[10]，可能与地域差异和本院规范化的感染管理控制开展较好有关。

5年间SA除对青霉素、红霉素和克林霉素耐药率高于70%外，其他药物如庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星和复方新诺明耐药率均在20%以下，临床可作为抗SA的经验治疗。特别是对苯唑西林耐药率一直低于20%，CLSI明确表示苯唑西林敏感葡萄球菌也对β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复合物、口服头孢类、注射头孢类包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ代和碳青霉烯类这些药物敏感，临床科室特别是儿科和外科围手术期可以优先选择β内酰胺类药物头孢唑啉等I代头孢为经验治疗的首选。5年间SA对庆大霉素、利福平、环丙沙星的耐药率呈下降趋势，其他药物耐药率无变化(P>0.05)，与崔璨等[11]报道相似，这与本院日益规范化的感染控制管理，临床合理使用抗菌药物和多学科专业技术团队协作管理模式密切相关。5年间SA对复方新诺明耐药率呈上升趋势(P<0.05)，这可能与近几年细菌检测能力上升后如诺卡菌等少见菌检出增多后，经验治疗预防少见菌感染临床普遍使用复方新诺明增多有关，故应继续加强临床科室、感染控制、临床微生物和临床药学的密切协作，严格执行细菌耐药监测和合理使用抗菌药物等一系列措施，降低细菌耐药风险。5年间MRSA与 MSSA 对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、达托霉素四种药物都敏感；对庆大霉素和米诺环素耐药率无差异(P>0.05)。除此外，MRSA 对其他抗生素的耐药情况普遍高于MSSA(P<0.05)，MRSA 对青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类抗生素完全耐药和其他抗生素多重耐药主要耐药机制与MRSA染色体上的SCCmec基因盒结构有关，存在于 SCCmec上的插入序列IS431为染色体内多重耐药基因的存放位点，可以吸引其他耐药基因并使之整合到SCCmec中从而造成MRSA多重耐药[12]。

综上所述，SA在本院最常引起伤口创面和皮肤软组织感染，5年来SA对多种抗菌药物的耐药率均呈下降趋势，MRSA 的检出率无明显变化，耐药性总体控制较好。因此了解病原菌耐药谱、科室专业分布及感染部位，可以为控制抗菌药物滥用提供证据支持。在临床中要根据药敏试验的结果、感染部位以及抗菌活性等选择最佳的抗菌药物用药方案，从而有效预防耐药性。