探析《张简斋医案》治疗妇科病用药规律

陈松鹤 唐可伟

张简斋，字师勤，行医40 余载，民国金陵医派的奠基人[1]。张简斋上承孟河医派，其医道从张仲景医著和《本草经》入手，又融会叶天士、吴鞠通、王孟英等时病医著，博采众家之长。《张简斋医案》是邹伟俊先生根据其祖父手抄的张简斋541 例医案整理而成，对后世影响颇深。本文基于中医传承辅助平台对张简斋治疗妇科病的医案进行数据挖掘，对张简斋治疗妇科病各层次的用药规律进行分析，探索张简斋在妇科病治疗上的经验。

1 资料与方法

1.1 资料来源 以江苏科技出版社2012 年出版的《张简斋医案》[2]为研究资料，选取其妇科病篇医案共75 篇。

1.2 处方筛选 剔除标准：有医案而无处方者；有处方名而无具体药物者；重复医案取其一。所选医案根据剔除标准后均有完整病证和处方用药，共计75 例。

1.3 数据标准化 以钟赣生主编的全国高等中医药院校规划教材《中药学》[3]为标准，辅助参考《中华本草》《中药大辞典》《中国药典》等著作对中药名称、归经及四气五味的规范。

1.4 数据挖掘 采用中国中医科学院研制软件“中医传承辅助平台V2.5”进行数据分析。对所录入的75 例医案，通过“数据统计”及“数据挖掘”模块进行用药频次、四气、五味、归经的统计，通过“关联规则”及“复杂熵聚类算法”对组方规律进行分析。

2 结果

2.1 中药频次 75 张中医处方中涉及中药共计122味，总药味数为1055 味，平均每张处方用药14.07味。将累计频次10 的中药记为高频，共31 味，累计使用781 次，占用总使用频次的74.03%，得出表1。

表1 高频中药统计表

2.2 中药四气分布 对处方所涉及122 味中药分别进行四气频次统计：温性药累计使用444 次，占42%；平性药累计使用321 次，占30%；寒性药累计使用231 次，占22%；热性药累计使用53 次，占5%，凉性药累计使用6 次，占1%，见图1。

2.3 中药五味分布 对处方所涉及122 味中药分别进行五味频次统计：味甘累计使用565 次，占34%；味辛累计使用485 次，占29%；味苦累计使用458次，占27%；味酸累计使用106 次，占6%；味咸累计使用45 次，占3%；味涩累计使用14 次，占1%，见图1。

图1 处方中药四气、五味所占百分比

2.4 中药归经分布 对处方所涉及122 味中药分别进行归经统计，按照使用频次从高到低分别为：肝经556 次，脾经519 次，肺经375 次，心经366 次，肾经312 次，胃经304 次，胆经110 次，膀胱经68 次，大肠经32 次，三焦经17 次，心包经12 次，小肠经11 次，见图2。

图2 处方中药归经频次

2.5 基于关联规则的组方规律 对75 首方剂进行组方规律分析，支持度设为30（约相当于整体数据的40%），置信度设为0.9，用药模式下共有29 条数据，7 味中药（见表2）。将支持度高于20%、30%、40%所体现的用药模式中所包含的中药之间的关联性进行网络展示，随着支持度的增加，核心药物网络关系凸显，能够直观地对张简斋治疗妇科疾病用药规律进行逐步把握，图3。

图3 不同支持度下核心药物网络化展示

表2 张简斋治疗妇科病核心药物组合模式（支持度40%）

2.7 基于熵聚类的组方规律分析 根据筛选出张简斋治疗妇科病方剂数量的综合经验判断，选择相关度6，惩罚度2，得到122 味中药两两之间的关联度，共94 条结果。以改进的互信息法的药物间关联度分析结果为基础，通过复杂系统熵聚类算法，得到核心药物组合共10 组，分别为：青皮-桑寄生-黄芪、桑寄生-黄芪-香附、菊花-陈皮-石斛、菊花-石斛-桑叶、桔梗-酸枣仁-紫苏梗、桔梗-紫苏梗-白术、天麻-陈皮-石斛、天麻-石斛-桑叶、赤芍-泽兰-甘草、丹参-泽兰-甘草-茺蔚子。根据无监督熵层次聚类的新处方共五张，如下。

表3 基于熵聚类的组方规律分析

3 讨论

本文通过中医传承辅助平台软件对《张简斋医案》中张简斋治疗妇科病的处方用药进行数据挖掘，共筛选出中医处方75 张，涉及中药122 味，累计使用中药频次1055 次，其中用药频次大于10 次的共31 味，排在前五的分别是当归（65 次）、白芍（61 次）、甘草（61 次）、陈皮（48 次）、茯神（44 次）。当归甘温质润，善补血，为补血之圣药。同时当归甘辛又能活血，如张景岳《本草正》言：“当归，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，诚血中之气药也。”入肝脾经之白芍，酸敛肝血肝阴，具有养血调经，柔肝止痛之功。张简斋常取二者配伍治疗血虚、血瘀所致痛经、闭经及月经不调等妇科疾病。甘草甘平，用药频次等同白芍，仅次于当归，张简斋运用甘草配伍陈皮理气健脾，常常结合黍米、谷麦芽等煎汤代水安中土，顾脾胃，贯穿于张简斋整本医案之中。茯神重于宁心安神，常与当归、白芍等配伍心脾气血同调。

对张简斋处方中122 味性味频次统计，其中温性药频次最高，为42%，其次为平性和寒性，分别为30%和20%，寒性药多数以微寒为主。药味中排首位的是甘味占34%，其次是辛味和苦味，分别为29%和27%。张简斋治疗妇科病以甘温药物为首，运用温通之法治疗冲任亏虚、寒湿阻滞的痛经、月经不调、产后腹痛等病证，最擅使用仲景方温经汤和胶艾四物汤、暖宫丸等化裁。平性药质平和，无寒热之偏，具有性平力不平，遇寒则寒，遇热则热的特点，张简斋常常在治疗妇科病上根据患者体质进行随证配伍。辛能行能散，苦能泄能坚，张简斋治疗月经不调、痛经等运用柴胡、陈皮、青皮、枳壳、半夏、当归、川芎等疏肝理气、燥湿化痰、活血化瘀等苦燥及辛散之品；通过归经分析张简斋治疗妇科病以肝、脾两经为主，重视肝脾同调。肝藏血主疏泄，具有畅气机、调血液的功能。叶天士提出“女子以肝为先天”的思想，认为肝脏腑功能正常与否与妇科疾病产生关系密切[4]。清代妇科专著《傅青主女科》中讲述肝的条文26 条，治肝方剂约20首[5]，故治疗妇科疾病离不开调肝。张简斋治疗妇科病尤重疏肝解郁之法。如遇肝失疏泄，郁而致月经不畅、闭经患者，采用和畅行经法，常以柴胡、香附、紫苏梗等疏肝解郁；当归、川芎、泽兰活血通经。脾为后天之本，总司气血生化，主中气而统血，并为气机升降之枢纽，若脾失健运，气血生化无源，冲任空虚，血海不盈，易致月经过少、闭经、胎萎不长等妇科病；脾失统摄，脾气下陷易致月经过多、崩漏等妇科病。张简斋治疗妇科病常在疏肝解郁基础上，加以二陈汤健脾调中，并且张简斋顾护脾胃思想贯穿张简斋治疗诸多病的大法之中，常用药物有甘草、陈皮、黄芪、干姜、白术、茯苓、大枣等。

基于关联规则（支持度40%，置信度0.9）得到高频用药29 对，通过网络化展示，得出核心用药7 味，分别为当归、白芍、川芎、桑寄生、陈皮、茯神、甘草。所得核心用药与用药频次前7 味相符合，核心药物中当归、白芍、川芎为补血调血之剂四物汤去滋腻之熟地加入甘平之桑寄生而成，以增强补肝肾，养血固冲之功。陈皮、茯神、甘草心脾同调，顾护脾胃，同取二陈与归脾之意。通过无监督的熵聚类算法得到10组核心药物组合及5 个候选新处方。处方1 中青皮、香附疏肝理气，桑寄生、黄芪补肾健脾，适用于素体脾肾亏虚，加之肝郁气滞所致妇科疾病。处方2 及处方4 中菊花、桑叶与天麻、桑叶平肝抑肝，陈皮、石斛益气养阴，适用于阴虚阳亢所致经行头痛、经行吐衄等月经前后诸证，或肝胃不和致妊娠恶阻等。处方3桔梗、紫苏梗调畅气机，白术、酸枣仁健脾安神，适用于脾胃虚弱，气机不畅引起的失眠等。处方5 赤芍、泽兰、丹参、茺蔚子活血痛经，甘草调中，适用于血瘀痛经、经闭等月经病。

综上所述，张简斋治疗妇科病甘温以温经散寒，辛散以活血化瘀，重视肝脾同调，疏肝理气，调养冲任，疏补调养相结合，并且尤重顾护脾胃，提出“建中抑木、不伤下气”、“建中固下”治疗胎漏，并常予黍米、小麦、谷芽煎汤代水增强护胃之效。