针灸治疗子宫脱垂Meta 分析

王颖巨 吕梦奕 丁彩飞 赖庆钟 季聪华 刘姗

子宫脱垂（uterine prolapse）即子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出阴道口以外[1]，是盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）主要表现之一，为中老年妇女常见疾患[2]。子宫脱垂对日常生活、心理生理产生巨大影响，严重降低女性的生活质量[3-4]。目前，虽有非手术治疗方法如子宫托、盆底康复训练等，但子宫切除术仍是治疗子宫脱垂最有效的方法[5]。现越来越多的女性倾向于保留子宫[6-7]。针灸作为一种无创、有效、方便、价廉的中医治疗方法，得到越来越多人的认可。本研究采用Meta 分析方法对近年针灸治疗子宫脱垂疗效加以评价，以期为子宫脱垂的临床治疗提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型 针灸治疗子宫脱垂的临床对照试验。

1.1.2 研究对象 纳入研究对象明确诊断为子宫脱垂，年龄、地区等人口学条件不限。

1.1.3 干预措施 试验组采用单纯针灸疗法（针具、穴位选择、施针手法、治疗时间等不限）；对照组采用非针灸疗法，中西医疗法皆可。

1.1.4 结局指标 观察指标为总有效率[总有效率（%）=（痊愈+显效+有效）例数/总例数] 和总痊愈率[总痊愈率（%）=痊愈例数/总例数]。

1.1.5 排除标准（1）重复发表文献；（2）脱垂疾病合并子宫脱垂的研究；（3）子宫脱垂合并其他疾病的研究；（4）非对照试验研究（如综述文献、个案报道、专家经验报道等）；（5）无法获得有效数据的文献；（6）其他不符合文献纳入标准的文献。

1.2 检索策略 计算机检索Cochrane Library、PubMed、CBM、CNKI、WanFang 数据库，检索时限均为建库至2021 年11 月6 日。检索采用主题词与关键词（自由词）相结合的方式进行。中文检索词包括子宫脱垂、阴道脱垂、阴挺、产肠不收、针灸、电针、温灸、穴位注射等；英文检索词包括prolapses vaginal、uterine prolapses、hysteroptosis、needling、acupuncture、electro-acupuncture、moxibustion 等。

1.3 文献筛选和资料提取 由两位研究人员独立完成文献筛选、资料提取和交叉核对工作。如遇分歧，则经研究组成员讨论后决定。资料提取内容包括：（1）纳入文献的基本信息：文献题目、第一作者姓名、发表年份等；（2）研究对象人口学及病理学特征：年龄、病程、子宫脱垂分度等；（3）纳入研究的基本信息：分组方法、治疗组及对照组样本量、干预措施等；（4）评价偏倚风险的相关因素：随机方法、分配隐藏、盲法等；（5）结局指标。

1.4 纳入研究的质量评价 由两位研究人员按照Cochrane 手册[8]推荐的偏倚风险评估标准对纳入研究进行严格评价。内容包括：随机分配方法、分配隐藏、受试者治疗者盲法、结果测量盲法、结果数据完整性、选择性结局报告及其他偏倚来源。

1.5 统计学方法 采用Cochrane 协作网提供的RevMan5.3 统计软件进行Meta 分析。异质性检验：当P＞0.1，表示具有同质性，采用固定效应模型进行分析；当P＜0.1 且I2≤50%，表示异质性较低，采用随机效应模型进行分析；当P＜0.1 且I2＞50%，表示异质性较高，采用亚组分析方法讨论异质性来源，同时进行敏感性分析。总有效率、总治愈率统计量分析均采用相对危险度（relative risk，RR）及其95%可信区间（confidence interval，CI）表示。通过漏斗图评估是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索共获得相关文献2615篇。其中中文2572 篇，英文43 篇。经过逐步筛选，最终纳入文献8篇[9-16]，其中随机对照试验5篇[12-16]，半随机试验3篇[9-11]，均为中文文献。

2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果 纳入研究共8个[9-16]，共计患者650 例。其中3个[10，15-16]以《妇产科学》为诊断标准，1个[9]以《中医妇科学》为诊断标准，1个[14]以《中医病症诊断疗效标准》为诊断标准，2个[12-13]自拟诊断标准，1个[11]未提及诊断标准。治疗组干预措施包括单纯针刺治疗[9-10，14]、针刺+艾灸治疗[12-13，15]、针刺+穴位注射治疗[11]、单纯艾灸治疗[16]4 种。纳入研究的基本特征见表1，偏倚风险评价结果见图1。

图1 纳入研究的偏倚风险评价

表1 纳入研究的基本特征

2.3 结果分析

2.3.1 总有效率 纳入研究均报道了治愈、好转（包括显效与有效）、无效人数，共计患者650 例。Meta 分析结果示，治疗组总效率高于对照组[RR=1.23，95%CI（1.14，1.32），P＜0.001]，纳入研究存在同质性（P=0.89,I2=0%）。并根据对照组干预措施分为物理疗法组和中药治疗组。3 个研究[12，15-16]纳入物理疗法组，共计患者200 例。Meta 分析结果示，针灸疗法总有效率高于物理疗法[RR=1.22，95%CI（1.07，1.39），P=0.003]，纳入研究存在同质性（P=0.84，I2=0%）。5 个研究[9-11，13-14]纳入中药治疗组，共计患者450 例。Meta 分析结果示，针灸疗法总有效率高于中药治疗[RR=1.23，95%CI（1.13，1.35），P＜0.001]，纳入研究存在同质性（P=0.62，I2=0%）。见图2。

图2 总有效率分析

2.3.2 总治愈率 纳入研究共计患者650 例。Meta分析结果示，治疗组总治愈率高于对照组[RR=1.85，95%CI（1.53，2.25），P＜0.001]，纳入研究存在同质性（P=0.64，I2=0%）。根据对照组治疗措施分为物理疗法组和中药治疗组。3 个研究[12，15-16]纳入物理疗法组，共计患者200 例。Meta 分析结果示，针灸疗法总治愈率高于物理疗法 [RR=1.80，95% CI（1.31，2.46），P＜0.001]，纳入研究存在同质性（P=0.71，I2=0%）。5 个研究[9-11，13-14]纳入中药治疗组，共计患者450 例。Meta 分析结果示，针灸疗法总治愈率高于中药治疗[RR=1.89，95%CI（1.45，2.46），P＜0.001]，纳入研究存在同质性（P=0.34，I2=12%）。见图3。

图3 总治愈率分析

2.3.3 发表偏倚

总有效率漏斗图结果对称性较佳，不考虑存在发表偏倚，见图4。

图4 漏斗图

3 讨论

本研究结果显示，针灸治疗子宫脱垂的治愈率及有效率均优于单纯物理疗法和中药药物治疗。目前临床上子宫脱垂针灸治疗主要取穴关元、中极、气海、神阙、百会、子宫穴、提托穴、八髎穴、三阴交、足三里、脾俞、肾俞、维道，多用补法[17-19]。

本研究局限性：（1）纳入研究ROB 量表评分均较低，尤其是随机序列产生、分配隐藏的实施方面，研究者并未给出具体的实施计划和过程，在参与者盲法上，未根据针灸的特殊性解释是否采用“安慰针”、“假针”等方法使盲法得以实现，且治疗者和测量者均未实施盲法，存在偏倚风险的可能性较大；（2）本次研究只检索了国内外基本数据库，未进行灰色文献检索，存在文献检索不全的风险；（3）纳入研究除张鹏2014[14]均未提及不良发应，如晕针、灼伤等，且未提及针灸疗法的安全性。

综上所述，针灸疗法与单纯物理疗法和中药疗法相比，能更有效地缓解患者子宫脱垂的症状，提高临床疗效。故可将针灸疗法作为基本疗法或辅助疗法，广泛运用于临床。但由于纳入研究总样本量较小，质量较低，故本研究结论应用于临床仍需要多中心、大样本、高质量的RCT 进一步加以验证。