经脐三通道腹腔镜肾盂成形术治疗肾积水的效果及对肾功能的影响

吴家成，郑小娟，胡小华，钟 陈，张平锋

（中山市妇幼保健院小儿外科，广东 中山 528400）

儿童肾积水（hydronephrosis）一般多由先天性泌尿生殖系统发育畸形所致，其中由肾盂输尿管连接部梗阻引起的占60%～70%，膀胱输尿管返流或梗阻引起的占30%[1-3]。该病一般好发于男性患儿，早期可能无明显症状，主要因婴幼儿排泄物较少、临床症状不明显[4]。该疾病治疗已由早期的开腹手术转为腹腔镜手术[5，6]。近年来随着科技的发展，达芬奇机器人腹腔镜手术也逐步在该领域中应用，但其应用受地区、医疗环境的影响，因此目前腹腔镜肾盂成形术仍是治疗儿童肾积水的主要手段。且随着临床医师的不断探索，腹腔镜肾盂成形术也发展出不同入路的手术方式[7]。本研究结合2018 年5 月-2021 年5 月我院收治的46 例肾积水患儿临床资料，分析经脐三通道腹腔镜肾盂成形术治疗肾积水的效果及对肾功能水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年5 月-2021 年5月中山市妇幼保健院收治的46 例单纯肾积水儿童的临床资料。纳入标准[6]：①经静脉肾盂造影及CT 增强扫描检测明确存在中重度肾积水，肾皮质变薄；②肾盂、肾盏扩张明显，分肾功能在10%～40%；③肾盂前后径＞3 cm；④符合手术指征，可进行手术治疗；⑤存在腹痛、泌尿系感染等症状。排除标准：①存在麻醉禁忌，无法进行手术；②凝血功能障碍；③既往存在腹部手术史；④合并重复肾、结石、输尿管反流等其他疾病。按照手术方法将其分为传统腹腔镜组（n=26）和三通道腹腔镜组（n=20）。传统腹腔镜组男18 例，女8 例；年龄6 个月～3 岁，平均年龄（1.67±0.55）岁；积水部位：左侧肾积水14 例，右侧肾积水12 例。三通道腹腔镜组男14 例，女6 例；年龄5 个月～2 岁8 个月，平均年龄（1.71±0.38）岁；积水部位：左侧肾积水11 例，右侧肾积水9 例。两组性别、年龄、积水部位比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患儿家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 传统腹腔镜组 行传统腹腔镜肾盂成形术：患儿入院后完善检查，行心电图、血尿常规、凝血功能、肝功能检查，排除手术禁忌证，术前禁食、禁水6～8 h，术前灌肠。常规消毒铺巾，采用气管插管全麻，待麻醉效果满意后留置导尿管，患儿取健侧卧位，将患侧腰部垫高约45°。于患儿脐环向健侧约5 mm 位置置入Trocar 建立CO2气腹，然后置入目镜，再于患儿脐与肋下缘与髂前上嵴两连线与腹直肌外缘上下两点交汇处置入5 mm Trocar。以超声刀沿Todlt线剪开侧腹膜，游离结肠，切开Gerota 筋膜和肾周脂肪囊，暴露肾下极及扩张的肾盂，游离肾盂与输尿管上段；弧形裁减扩张肾盂，切除狭窄段输尿管；纵行剖开输尿管上端外侧2 cm，牵引线悬吊肾盂上角于腹壁，缝合裁剪后的肾盂、输尿管，完成后退出，放置引流管，抗生素抗感染治疗3 d。

1.2.2 三通道腹腔镜组 行经脐三通道腹腔镜肾盂成形术：患儿术前操作同传统腹腔镜组一致，观察孔位置亦同传统腹腔镜组一致，待建立CO2气腹置入目镜后，于脐环上、下两侧作一切口，分别置入5 mm Trocar 进行操作。手术操作同上，放置引流管，缝合后常规应用抗生素预防感染。

1.3 观察指标 比较两组手术情况（手术时间、术中出血量、引流管放置时间、住院时间和术后进食时间）、肾功能[肾盂前后径、血清尿素氮（BUN）、血清肌酐（Cr）、肾小球滤过率（GFR）]及并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较 三通道腹腔镜组手术时间长于传统腹腔镜组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术中出血量、引流管放置时间、住院时间、术后进食时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组手术情况比较（）

表1 两组手术情况比较（）

2.2 两组肾功能指标比较 两组术后肾盂前后径、BUN、Cr及GFR 水平优于治疗前（P＜0.05），且三通道腹腔镜组肾盂前后径小于传统腹腔镜组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组其余指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组肾功能指标比较（）

表2 两组肾功能指标比较（）

2.3 两组术后并发症发生情况比较 两组术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组术后并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨论

1993 年Schuessler 首次提出腹腔镜肾盂成形术，其成功率高达93%～100%，随后该手术在世界范围内广泛开展[8]。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜Anderson-Hynes 肾盂输尿管离断式成形术具有术后恢复快、创伤小、切口美容等优势，已被临床广泛认可和应用[9-11]。虽然腹腔镜手术存在因建立Trocar通道引起的出血、腹腔脏器损伤、高碳酸血症、术后切口感染等风险，但较传统开放手术而言，仍有着术后疼痛小、美容效果好及住院时间短等优势[12，13]。腹腔镜下肾盂成形术有经腹腔和经后腹腔两种途径，其各有优缺点，且二者手术成功率基本相似[14]，其中经脐三通道腹腔镜肾盂成形术因其具有手术操作空间大、手术切口小、美容效果好等优点备受临床关注[15，16]。

本研究结果显示，三通道腹腔镜组手术时间长于传统腹腔镜组，差异有统计学意义（P＜0.05）；同时三通道腹腔镜组肾盂前后径小于传统腹腔镜组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组其余手术指标、肾功能指标及并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），分析原因为经脐三通道腹腔镜肾盂成形术中气腹解剖标志清楚，手术过程中空间大，易于发现肾盂输尿管连接处[17]，同时易于发现异位血管压迫引起的积水[18，19]，且对于巨大的肾盂，予以适当的裁剪，使吻合口呈漏斗型[20]，因此术后肾盂形态改良明显。相较于传统腹腔镜手术，三通道腹腔镜肾盂成形术对医师的操作要求更高，因此在临床实践过程中，手术医师应结合自己技术水平及患儿家长要求综合考虑手术方案，以获得最佳的手术效果。需要说明的是，儿童腹腔操作空间较小，目前尚无与儿童契合较高的专用器械，因此在手术过程中难免会出现机械臂碰撞情况，提示临床医师应不断提高自身技能，完善技术方法，争取为患儿制定最佳的治疗方案。

综上所述，与传统腹腔镜肾盂成形术比较，经脐三通道腹腔镜肾盂成形术在儿童肾盂前后径方面具有优势，且安全性良好，但其手术操作时间略长，建议临床医师应用时结合自身技术优势合理选择手术方案。