腹横肌平面阻滞对老年胃肠肿瘤患者术后神经认知功能的影响

曹亚红，李 锐

（1.安徽医科大学第二附属医院麻醉与围术期医学科，安徽 合肥 230601；2.安徽医科大学麻醉与围术期医学安徽普通高校重点实验室，安徽 合肥 230601）

术后神经认知障碍是一种意识、注意力和认知能力的下降，可增加患者术后并发症、延长住院时间，并增加医疗费用[1]。据报道[2]，老年腹部大手术后谵妄的发生率高达51%，26%的术后谵妄患者可在6个月内死亡。超声引导下神经阻滞作为加速外科康复多模式麻醉方案的重要部分，已广泛用于外科手术，可以减轻患者术后疼痛，减少阿片药物使用[3]。但超声引导下神经阻滞对术后认知功能障碍的影响尚不明确[4]。因此，本研究拟探讨应用超声引导腹横肌平面阻滞对老年胃肠肿瘤患者术后神经认知功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年8 月-2020 年6 月在安徽医科大学第二附属医院行择期胃癌根治术的老年患者，老年腹部大手术患者术后谵妄发生率高达51%，试验组预期结果不高于对照组的一半，1-β 取0.8，双侧检验，检验水准α=0.05，经计算每组最少需要36 例患者，脱漏率预期不高于20%，共纳入86 例患者。按照随机数字表法将患者分为全身麻醉组（C组）和超声引导下TAP 复合全麻组（T 组），每组43例。C 组男35 例，女8 例；年龄65～88 岁，平均年龄（70.95±5.11）岁；ASA 分级：Ⅱ级35 例，Ⅲ级8 例；BMI 16.83～29.94 kg/m2，平均BMI（22.01±2.76）kg/m2；手术部位：胃31 例，结、直肠12 例；手术时长139～430 min，平均手术时长（251.61±58.69）min。T 组男36例，女7 例；年龄65～84 岁，平均年龄（70.95±5.26）岁；ASA 分级：Ⅱ级37 例，Ⅲ级6 例；BMI 14.61～29.87 kg/m2，平均BMI（22.03±3.43）kg/m2；手术部位：胃26 例，结、直肠17 例；手术时长164～360 min，平均手术时长（243.77±48.43）min。两组年龄、性别、ASA 分级、BMI、手术时长及手术部位比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经安徽医科大学第二附属医院伦理委员会批准（伦理批号：PJ-YX2018-017），所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①年龄≥65 岁；②行择期胃肠道肿瘤手术；③ASA 分级Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：①术前存在认知功能障碍的患者；②严重心肺功能不全的患者；③凝血功能障碍的患者；④穿刺部位感染患者；⑤对本研究使用局麻药物过敏的患者。

1.3 方法 患者入室后常规监测心电图、脉搏氧饱和度、无创血压，采用脑电双频指数检测仪监测BIS。开放外周静脉，在局麻下行左桡动脉穿刺行有创动脉压力监测，右颈内静脉穿刺置管监测静脉压力和术中补液。麻醉诱导前T 组患者在超声引导下实施双侧TAP，患者取平卧位，消毒铺巾，将探头置于剑突下，肋缘下沿腹直肌向腋中线移动，依次可见腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，使用22G 穿刺针在平面内进针，针尖到达腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜间隙后，回抽无血，注入0.25%盐酸罗哌卡因注射液（AstraZeneca AB，国药准字H20020249，规格：10 ml:100 mg）20 ml；C 组患者在超声引导下双侧腹横肌平面各注入生理盐水20 ml，20 min 后测试神经阻滞效果。静脉注射咪达唑仑注射液（江苏恩华药业有限公司，国药准字H19990027，规格：5 mg）0.025 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：50 μg）3 μg/kg、依托咪酯（江苏恩华药业有限公司，国药准字H20020511，规格：20 mg）3 mg/kg 和罗库溴铵（N.V.Organon，国药准字H20130486，规格：50 mg）0.6 mg/kg完成麻醉诱导，气管插管术后行机械通气，设定潮气量6～8 ml/kg、呼吸比1∶2、呼吸频率10～16 次/min，维持呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg。术中持续泵注丙泊酚（意大利Corden Pharma S.P.A.，国药准字H20130537，规格：500 mg）、瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格：1 mg），吸入七氟醚（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172，规格：120 ml），维持BIS 值40～60。术毕停药，拔管送PACU。两组患者术后均使用静脉镇痛泵行术后镇痛，镇痛泵配方为150 μg 枸橼酸舒芬太尼注射液加生理盐水稀释至100 ml，镇痛泵参数设置：背景剂量2 ml/h，追加剂量0.8 ml，锁定时间15 min，初始剂量为0。

1.4 观察指标 比较两组术前和术后第1、3 和7 天简易精神智能状态量表（MMSE）评分、疼痛（VAS）评分，使用ICU 意识障碍评估表（CAM-ICU）评估术后7 d 内两组谵妄发生率。术前和术后第1 天抽取静脉血5 ml，注入促凝管中分离血清，3000 r/min，采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清S100β 浓度，试剂盒购自武汉爱博泰克生物科技有限公司，实验步骤严格按照说明书进行。记录两组患者术后首次通气时间和住院时间。

1.5 统计学分析 本研究数据采用SPSS 23.0 软件处理，计量资料以（）表示，组内重复测量数据采用重复测量方差分析，符合正态分布的数据采用独立样本t检验，不符合正态分布的资料采用非参数检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中全麻药物使用总量比较 T 组术中丙泊酚、瑞芬太尼以及舒芬太尼使用总量少于C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组肌松药物使用总量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组术中全麻药物使用总量比较（）

表1 两组术中全麻药物使用总量比较（）

注：与C 组比较，aP＜0.05

2.2 两组VAS 评分比较 两组术后VAS 评分均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；T 组术后第1 天和第3 天VAS 评分均低于C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后第7 天两组VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组VAS 评分比较（，分）

表2 两组VAS 评分比较（，分）

注：与术前比较，aP＜0.05；与C 组比较，bP＜0.05

2.3 两组MMSE 评分比较 术后第1 天两组MMSE评分均低于术前，且T 组高于C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后第3 天与第7 天T 组MMSE 评分与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），C 组MMSE 评分低于术前，且低于T 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组MMSE 评分比较（，分）

表3 两组MMSE 评分比较（，分）

注：与术前比较，aP＜0.05；与C 组比较，bP＜0.05

2.4 两组术后各指标比较 T 组术后谵妄发生率低于C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后首次通气时间、住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组术后各指标比较[n（%），]

表4 两组术后各指标比较[n（%），]

注：与C 组比较，aP＜0.05

2.5 两组手术前后血清S100β 浓度比较 两组术后血清S100β 浓度均高于术前，且C 组术后血清S100β 浓度高于T 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组手术前后血清S100β 浓度比较（，pg/ml）

表5 两组手术前后血清S100β 浓度比较（，pg/ml）

注：与术前比较，aP＜0.05；与C 组比较，bP＜0.05

3 讨论

随着我国人口老龄化和胃肠道肿瘤的高发，越来越多老年人需要进行腹部胃肠道的大手术，腹腔镜下的胃肠道肿瘤手术已被公认为开放手术的替代方式[5]。虽然腔镜辅助下手术可减小手术创伤，但手术操作产生的牵拉刺激与疼痛仍对患者的预后产生重要影响。研究指出[6-8]，术后疼痛的出现和疼痛程度的增加都是术后谵妄的独立预测因子。60 岁以上老年患者进行大手术后，术后谵妄的发生率为20%～50%，严重影响了患者的术后康复[9]。

超声引导下TAP 在2007 年被首次提出，是指超声引导下在腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜间隙中注入局麻药物，可以阻滞从T7到L1支配的单侧腹部外周疼痛信号的传导，从而有效缓解腹部手术的疼痛，且超声的可视化操作可有效提高神经阻滞的安全性[10]。同时TAP 在腹横肌平面筋膜间隙内血管分布少，对注入的局麻药物吸收较少，镇痛效果可维持术后1 周[11]，本研究观察到TAP 可以有效减轻老年胃肠肿瘤患者术后3 d的疼痛。

MMSE 评分和CAM-ICU 法目前已被广泛应用于术后神经认知功能的评估。本研究结果提示，全麻复合TAPB 可减轻老年胃肠肿瘤患者术后神经认知功能的下降，降低术后谵妄的发生。术后谵妄的机制尚未得到有效的证实，目前研究有多种假说，如老龄化假说、中枢神经验证假说和阿尔兹海默病相关机制假说等，主要与胆碱能系统、神经递质、氧化应激及炎症细胞因子有关[12]。

与区域麻醉相比，全麻可能与术后早期认知功能障碍的风险增加相关，且多模式麻醉方案对术后认知功能障碍发生的影响尚未被明确证实[4]。严重的术后急性疼痛和阿片类药物的使用均与术后谵妄的发生相关[13]。术后疼痛控制不佳可刺激机体炎症因子大量释放，不仅加剧疼痛，同时会导致患者睡眠障碍、焦虑、躁动，使患者认知能力下降。外周释放的炎症因子可直接或间接地作用于中枢神经系统导致患者在术后出现谵妄[14]。S100β 蛋白主要由星形胶质细胞分泌，是炎症、缺血、代谢、应激反应等造成脑损伤时的标志物[15]。体内低浓度的S100β 对神经系统表现出营养和支持作用，而高水平的S100β 可通过调节神经元中的钙离子浓度而导致神经元凋亡、变性和坏死，目前认为S100β 浓度可用来预测术后神经认知功能障碍的发生[16]。本研究发现，老年胃肠肿瘤患者术后S100β 均升高，但TAP 可以减轻老年胃肠肿瘤患者术后S100β的升高程度。本研究显示，全麻复合TAP 可减少术中全麻药物丙泊酚和阿片类镇痛药物的使用。丙泊酚对GABA A 型受体有很高的亲和力，该受体激动可以改变许多致谵妄的神经递质的水平[17]。而术中阿片类镇痛药物的使用会使术后谵妄发生的相对风险增加3～11 倍[18]，阿片类镇痛药会造成体内胆碱能可用性降低，这与术后谵妄的发生和严重程度相关[19]。而本研究中全麻复合TAP 对老年胃肠肿瘤患者术后神经认知功能下降的减轻效果可能与TAP 减少术中全麻药物使用量、减轻术后疼痛、减轻患者术后血清S100β 浓度的增加相关。胃肠道术后早期进食可促进肠道功能恢复，同时也可以缩短住院时间[20]。本研究结果显示，两组术后首次通气时间和术后住院天数基本一致，这可能与不同外科医生对患者的术后管理的方案不同有关。

综上所述，腹横肌平面阻滞可减轻老年胃肠肿瘤患者术后神经认知功能障碍，减少术后谵妄的发生。