新重症医学医疗质量控制指标体系构建*

——李增辉 高嗣法 马旭东 李 奇 李尊柱 苏龙翔 杜 微 周 翔 刘大为 杨 涛

近年来，医疗质量与患者安全引起广泛关注。重症监护病房(Intensive Care Unit，ICU)是治疗危重症患者的特殊单元，患者疾病种类多、病情变化快。ICU质量管理水平直接影响危重症患者的抢救成功率。因此，制定重症医学医疗质量控制指标尤为重要。2015年，原国家卫生计生委颁布了《重症医学专业医疗质量控制指标 (2015年版)》(以下简称“2015版指标”),共15项指标，其中：结构指标2项，过程指标5项，结局指标8项[1]。这15项指标实用性和操作性较强，在全国范围内得到广泛应用。但随着医疗环境的改变，“以患者为中心”的理念日益凸显，2015版指标逐渐显示出代表性弱、时效性差等缺陷。本研究立足2015版指标体系，通过文献回顾和德尔菲专家函询，构建了符合当下实际的新指标体系。

1 构建方法

1.1 初拟指标体系

成立研究小组，由5名成员组成，包括重症医学领域的3名临床质量管理专家和2名临床护理专家，在重症医学科工作均10 a以上，均具有本科以上学历。

研究小组以“重症医学”“医疗质量指标”“医疗质量评价”“指标体系”“指标建设”为中文关键词，以“critical care medicine ”“medical quality indicators” “medical quality evaluation”“indicators system”“indicator construction”为英文关键词，在中国期刊全文数据库(CNKI)、中国科技期刊数据库 ( 维普全文电子期刊 )、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方医学、 PubMed、Cinahl、Medline、Ovid等数据库进行文献检索，通过分析梳理，初步整理了30个质量控制指标。邀请10名专家进行座谈，包括2名护理质控管理者、8名重症医疗质控专家，所有专家均有15 a以上临床工作经验，具有副高及以上职称，并以“结构-过程-结果”理论为指导，对指标进行修改和完善，形成了初步指标池，包含一级指标3项、二级指标22项。

1.2 德尔菲法[2]

1.2.1 专家纳入标准 选取来自北京、上海、广东、黑龙江、四川等地区的重症医学专家、质量控制专家及医院护理、管理专家共20名。纳入标准：(1)从事重症医学或质量控制工作；(2)硕士及以上学历，中级及以上职称；(3)工作10 a以上；(4)自愿参与本研究，并能够在规定期限内完成两轮函询。

1.2.2 指标筛选标准 根据专家意见对指标进行筛选，筛选标准为： (1)如果重要性、敏感性和可操作性3个维度中有2个维度得分均值<3分或变异系数>0.2，则删除该指标；(2)如果有1个维度得分均值<3分或变异系数>0.2，而另外2个维度得分均值≥3分或变异系数≤0.2，则进行讨论，确定是否删除该指标；(3)对专家意见以及函询结果中满分率<90%的指标，小组讨论是否删除[3]。

1.2.3 函询方法 问卷由3部分组成：(1)研究背景、研究目的；(2)研究的具体结构、过程、结果指标；(3)专家一般资料，如工作年限、职称、工作性质，专家的判断依据、熟悉程度等。专家需对指标的重要性、可操作性、敏感性进行判断，采用Likert 5级计分法，从很不重要到很重要分别赋予1分～5分，评分越高，代表重要性、可操作性和敏感性越高。每项均有空白栏，供专家填写意见。研究小组将第一轮问卷以邮件方式发放，1 w后回收。根据第一轮筛选结果和专家意见对问卷进行修改，形成第二轮函询问卷。经两轮函询后，专家意见趋于一致。

1.3 统计学方法

专家函询结果用SPSS 22.0统计软件进行分析。计量资料用均数表示，计数资料用频数、百分比描述。以均数描述专家对各级指标的重要性、敏感性和可操作性的评分。计算专家积极系数、权威系数及意见协调程度，并进行协调系数显著性检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 专家基本情况

20名函询专家基本情况见表1。

表1 函询专家基本情况/名(%)

2.2 专家积极性

专家积极系数即问卷应答率，应答率=回收函询问卷数量÷发放函询问卷数量×100%。两轮函询均发放问卷20份，回收问卷20份，应答率均为100%。两轮函询分别有11位和6位专家提出修改、补充或删除意见，表明专家参与积极性较高。

2.3 专家权威程度

专家权威程度由专家权威系数(Cr)表示，Cr 值越大，专家意见越有价值，结果越可靠。计算公式为：Cr=(Ca+Cs)/2[4]。Ca为专家对指标的判断依据，Cs为专家对指标的熟悉程度。一般认为，专家权威系数Cr≥0.7为可接受。第一轮和第二轮函询的专家权威系数见表2。一级、二级指标的两轮专家权威系数Cr均>0.7， 表明专家权威程度较高，本研究函询结果有效。

表2 专家权威系数

2.4 专家意见协调程度

协调系数表示全部专家评价所有指标所得结果的一致性或可信度，采用肯德尔协调系数(W)表示。W取值在0～1 之间，W越接近1，意味着专家意见协调程度越高，且协调程度差异有统计学意义(即P<0.05)，其结果才可信，因此需计算协调程度χ2值[5]。两轮专家函询协调系数见表3，且χ2检验结果均为P<0.05，表明专家对指标评分比较一致，协调性较好。

表3 专家函询协调系数

2.5 确定指标体系

第一轮函询后，结合专家建议，保留一级指标3项，二级指标中删除“早期肠内营养应用”和“不良事件上报情况”。第二轮函询后，删除二级指标“ICU患者收治床日率”“非计划转入ICU率”“ICU深静脉血栓预防率”3项。经过两轮函询，专家意见趋于一致。最终形成含一级指标3项、二级指标17项的重症医学医疗质控指标体系，见表4。

表4 新重症医学医疗质量控制指标体系

3 讨论

3.1 指标体系构建意义及可靠性分析

本研究邀请了医院质控专家、重症医学医疗及护理专家参与指标体系制定，以“结构-过程-结果”理论[6]为基础，运用德尔菲专家函询法确定指标。本研究在既往质控理念的原则和基础上更加细化了管理标准，指标体系对临床实际操作有更切实的指导意义。两轮函询专家权威系数分别是0.805和0.800，说明专家具有较强权威性，意见可取[7]。此外，两轮专家协调系数也较高，说明专家意见一致，结果可靠。

3.2 指标体系合理性分析

该指标体系中，结构指标包含4项，占指标构成的23.5%。结构指标描述的是医疗机构各类资源的静态配置效率。相比2015版指标，该指标体系新增了“医床比”和“护床比”两项指标。2020年，周翔等采用回顾性调查方法，分析全国2 820家医院重症医学专业资料发现，在医务人员配置方面，医床比和护床比分别为0.47:1和1.52:1，均未达到《中国重症加强治疗病房 (ICU)建设与管理指南》[8]中要求的0.8:1～1.1:1及2.5:1～3:1。因此，ICU需注重人力资源配置，以期提高医疗质量。2015版指标中，“ICU患者收治率”和“ICU患者收治床日率”均反映全部住院患者中ICU患者比例及收治情况，两指标涵义有重复，故本研究仅保留了“ICU患者收治率”。

过程指标体现ICU动态运行质量与效率，该指标体系包含5项，占指标构成的29.4%。相比2015版指标，新增“多学科查房率”和“机械通气患者疼痛防治率”。重症医学诊疗及护理质量相关研究[9-10]都指出，多学科团队协作模式可改善ICU医疗质量。周翔等[11]调查2013年北京地区重症医学专业质控现状发现，重症医学多学科支持在不同医院间差异明显。因此，纳入“多学科查房率”十分必要。另外，大多数ICU患者需要进一步支持治疗。合理的镇痛镇静，可减轻治疗操作对患者生理或心理造成的不良影响，因此“机械通气患者疼痛防治率”是重症医学医疗质量控制关注的重要指标之一。值得注意的是，由于部分手术患者术前已经开始预防深静脉血栓，或术后采取药物及机械共同预防，可能在采集数据过程中导致预防率偏差，故本研究未纳入2015版指标中的“ICU深静脉血栓预防率”。

结果指标主要用于评价ICU运行终末质量，该指标体系中结果指标共8项，占指标构成的47.1%。与2015版指标相比，该指标体系将“ICU患者标化病死指数”和过程指标中的“ICU患者预计病死率”归为“ICU患者病死率”，删除了“非计划转入ICU率”。非计划转入ICU的原因可能有麻醉、手术及患者病情恶化等因素，与多科室、多因素相关，不能客观反映ICU医疗质量。同时，结果指标中新增了“患者满意度”。关注患者主观感受及体验，体现了“以人为本”的基本理念，可促进医疗、护理等质量持续改进。

3.3 本研究不足

首先，德尔菲法依赖于专家意见做出判断，具有一定主观性。其次，指标是否能够真实反映医疗质量，需要在临床应用中得到证实，并进行动态评估，以形成重症医学质量控制的持续化。此外，该指标体系未细化到专科，对于专科ICU质量评价和指导可能有一定局限性，这有待后续研究不断改进。

说明：李增辉、高嗣法为共同第一作者。