改良膀胱截石位与常规膀胱截石位对妇科肿瘤手术患者深静脉血栓形成的影响

辛 红

(广东省茂名市妇幼保健院，广东省茂名市 525000)

妇科肿瘤在临床上较为常见，临床上认为要及早诊断与治疗，避免良性肿瘤恶变。妇科肿瘤的治疗手段多以手术治疗为主，但不管是腹腔镜手术还是常规手术，术后血栓发生率均较高，有研究表明妇科肿瘤术后深静脉血栓发生率为10%～38%[1]。由于深静脉血栓脱落引起的肺静脉栓塞可严重威胁妇科肿瘤患者的生命安全[2-3]，因此在妇科肿瘤患者的手术治疗中采取积极的干预措施，对于降低术后血栓的发生，改善患者的预后尤为重要。本文探讨改良膀胱截石位与常规膀胱截石位对妇科肿瘤手术患者深静脉血栓形成的影响，为临床提供参考。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年5月至2021年3月在本院进行手术治疗的102例妇科肿瘤患者作为研究对象。纳入标准：经超声及相关影像学检查均符合妇科肿瘤的诊断标准[4](良性肿瘤或恶性肿瘤)，均采取手术治疗(腹腔镜手术或常规手术)，均符合手术治疗的指征，签署知情同意书，自愿参与本研究。排除标准：凝血功能障碍，血液系统及免疫系统疾病，严重的心脑血管或肝肾疾病，精神障碍，处于妊娠或哺乳期。按照随机数字表法将患者分为研究组与对照组，两组患者一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法 两组患者根据其妇科肿瘤的类型采用相应的手术进行治疗，其中子宫肌瘤患者采用子宫肌瘤挖除术；子宫内膜癌患者采用全子宫+双附件切除术，如有必要可行盆腔淋巴结切除；卵巢良性肿瘤患者采用卵巢肿瘤剥除术；宫颈癌患者采用广泛性子宫切除联合盆腔淋巴结切除术。

1.2.1 对照组 术中采取常规膀胱截石位。嘱患者仰卧于手术台上，予静脉穿刺、气管插管等，安装托脚支架于手术台上并固定，视患者身高对托脚架高度进行调整，保持下肢髋关节屈曲约90°～100°，外展约45°，将患者小腿置于托脚架支托上，保持膝关节弯曲角度约90°～100°，利用宽边约束固定带将小腿固定，以插手板将双上肢固定。

1.2.2 研究组 术中采取改良膀胱截石位。调整腿架距离手术床高度为10 cm，与床尾的夹角为45°，麻醉前予患者身体下移，于患者臀部下方放置软垫，尾骨越过手术床坐板下缘10 cm，双腿放置在腿架上，根据患者实际情况调节腿架的角度和前屈度，膝关节以上及腹部与床平行，大腿夹角约为100°，包布覆盖双下肢后使用约束带固定。输液通路建立在左侧上肢，转接头放置在左侧头旁，上肢紧贴在躯干，避免上肢过度外展而损伤臂丛神经。双下肢外展夹角角度不超过45°，手术过程中需要注意做好保温措施。因截石位对患者循环系统有一定的影响，所以在手术结束后应先对下肢进行被动活动后放下，间隔约3 min后再将另外一侧下肢放下，以缓解因血容量突然改变引起的血压降低。在搬运患者回病房时需动作轻柔，切忌粗暴。术后常规给予抗生素及康复治疗，严密监测创口及下肢情况，预防创口感染，嘱患者尽早下床活动，适当补充水分，避免因脱水造成血液浓缩[5]。

1.3 观察指标 (1)舒适度。术后1 d内管床护士对患者的舒适度进行一对一调查，评级标准[6]：不存在任何不适感为Ⅰ级；存在轻微的酸胀、疼痛感，肢体麻木，尚在承受的范围内为Ⅱ级；存在中度的酸胀、疼痛感，肢体麻木为Ⅲ级；存在重度的酸胀、疼痛感，肢体麻木为Ⅳ级。(2)术后1周深静脉血栓发生率。深静脉血栓诊断标准[7]：患者围术期出现皮肤暗红、下肢肿胀疼痛、软组织张力明显增加，浅静脉显露或者曲张，按压有痛感，部分表现为Neuhof征阳性或者Homans征为阳性，经彩色多普勒超声检查及D-二聚体检测明确诊断。深静脉血栓形成分级：肢体不适，出现轻度肿胀，浅静脉曲张为轻度；肢体皮肤色素沉着，皮下组织纤维化，尚无溃疡，久站后出现胀痛，患肢中度肿胀为中度；站立后存在明显疼痛、肿胀，浅静脉曲张明显，皮肤存在广泛性色素沉着以及溃疡为重度。(3)凝血功能指标。检测患者凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time, APTT)、纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)水平，检测方法：手术前后采集患者空腹静脉血10 mL，采用RAC-2800全自动凝血分析仪进行检测。(4)并发症。比较两组患者下肢疼痛、下肢麻木、腓神经损伤、肌肉损伤等并发症的发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差(x±s)描述，组间比较行t检验；计数资料以例数和百分率[n(%)]表示，组间比较行χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 舒适度比较 研究组患者舒适度优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者的舒适度比较 [n(%)]

2.2 术后1周深静脉血栓发生率比较 术后1周，研究组患者深静脉血栓发生率为5.88%，显著低于对照组的19.61%，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后1周深静脉血栓发生率比较 [n(%)]

2.3 手术前后凝血功能指标比较 术前，两组患者PT、APTT、FIB指标水平差异无统计学意义(均P>0.05)；与术前相比，术后两组患者PT、ATPP水平均显著下降，研究组FIB水平显著下降、对照组FIB水平显著升高(均P<0.05)；术后，研究组上述指标水平均优于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组患者手术前后凝血功能指标比较 (x±s)

2.4 并发症发生情况比较 研究组患者并发症发生率显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者并发症发生情况比较 [n(%)]

3 讨 论

临床上对于妇科肿瘤主要采取手术将病灶彻底切除，若是恶性肿瘤，则术后需配合化疗，以清除癌细胞，减少扩散，消除临床症状，改善患者的生存质量[8]。有研究显示经手术治疗的妇科肿瘤患者术后极易发生深静脉血栓，影响患者术后活动及疾病恢复[9]。因此，如何采取合适的方法减少妇科肿瘤患者术后深静脉血栓的发生成为临床上妇科医生高度关注的问题。妇科肿瘤手术可使患者机体产生应激反应，并且手术创伤、麻醉药物等因素可导致术后的血液高凝风险增加。另外，妇科肿瘤患者术后需要卧床休息，导致其血流速度下降[10]，因此术后发生深静脉血栓的风险增加。

妇科肿瘤手术采取的传统体位是常规膀胱截石位，该体位能够满足手术的要求，但是对小腿的静脉回流造成影响，并且手术时间长，极易长时间压迫腓总神经，增加术后深静脉血栓等并发症的发生风险。通常临床上术后会给予患者肝素钠抗凝，预防下肢静脉血栓的发生，但是效果欠佳，生物利用率较低，并且肝素钠的抑制血小板因子作用也会影响机体自身的抗凝作用。因此对于妇科肿瘤患者术后采用肝素钠预防下肢静脉血栓的效果仍不能令人满意[11]。

PT可反映机体血浆内凝血因子Ⅰ、Ⅱ、 Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ活性以及外源性凝血系统的情况，其延长说明机体中凝血因子缺乏或者出现弥散性血管内凝血，如缩短则说明存在血液高凝状态与血栓类疾病。APTT可反映机体内源性凝血系统中Ⅷ、Ⅸ以及Ⅺ等凝血因子的水平和活性情况，如出现延长通常提示机体出现FIB缺乏症，如缩短则提示血液高凝状态和血栓类疾病。FIB为血浆内含量最高的凝血因子，可通过凝血酶作用而形成纤维蛋白单体，主要参与止血及凝血的过程，其含量升高说明机体存在血液高凝状态，有血栓形成风险，而含量降低则说明机体存在出血风险。研究显示，妇科肿瘤手术中的手术体位与术后深静脉血栓的发生率显著相关，采取合适的手术体位有利于降低术后发生深静脉血栓的风险[12]。本研究结果显示，与术中采取常规膀胱截石位患者相比，采取改良膀胱截石位的患者舒适度显著更优，术后1周深静脉血栓发生率显著更低。术后PT、APTT、FIB指标水平也优于常规截石位的对照组患者，且术后并发症发生率低于对照组，差异具有统计学意义(均P<0.05)，说明对于妇科肿瘤患者采取改良膀胱截石位对于预防术后深静脉血栓形成、改善凝血功能、降低并发症及提高术中舒适度方面效果更优。

笔者认为改良膀胱截石位相较于常规膀胱截石位的优势主要体现在：(1)改良膀胱截石位患者在清醒状态下进行放置，对患者进行体位安置之前可以让患者充分做好心理以及肢体准备，可以及时询问患者约束带的松紧度并及时调整，能够在进行有效固定的同时让患者处于舒适的体位，而后再进行麻醉，麻醉起效后也可以减少对患者的移动，极大地提升了患者手术过程中的舒适度。(2)改良膀胱截石位中将棉垫放置在患者受压迫的区域，可改善患者术中的舒适度，确保术中受力均匀，减少因集中应力造成的血液循环不畅，减少术后血栓发生率。(3)改良膀胱截石位患者的手术过程中保持双下肢外展夹角小于45°，对肌肉以及韧带的张力减弱，降低了术后下肢的不适感。(4)患者屈膝、屈髋的角度与人体生理功能位置相符，极大地降低了腘窝处的受力程度，避免了因大腿根部受压或者双下肢的长时间悬吊造成的血液回流阻滞而引起下肢麻木感或者淤血肿胀，有效地降低对神经造成的损伤，对机体凝血功能的影响更小。(5)改良膀胱截石位更有利于扩大术野，且暴露更充分，更有利于手术操作，提高手术安全性。尽管改良膀胱截石位优势明显，但仍需注意以下几点：(1)手术过程中需摆正患者膝关节，不能对腓骨小头进行压迫，以免造成腓神经损伤，引起足下垂。(2)腿与支架之间需要放置软垫，避免压伤皮肤，另外需要采用约束带固定，以免腿从支架滑落引起不必要的损伤。(3)患者双腿高度保持在腘窝自然弯曲并且下垂的状态为宜，太低影响手术操作，太高则对腘窝形成压迫。(4)手术过程中需要保持患者臀部和背部的床单干燥平整，避免灼伤和压疮的发生。(5)手术结束恢复至正常体位之前，需要被动活动患者下肢，之后再逐一轻轻放平。

综上所述，妇科肿瘤患者采取改良膀胱截石位可预防术后深静脉血栓形成，改善凝血功能，降低并发症发生率，提高患者术中舒适度，值得推广。