侧卧位下单侧椎间孔外入路在经皮椎体成形术中的应用研究▲

李枝发 刘万祥 陈 锋 黄民锋 王 丹 章晓云

(广西中医药大学附属瑞康医院骨科，广西南宁市 530011)

随着人口老龄化及社会的发展，胸腰椎新鲜压缩性骨折成为临床常见的疾病，其中又以骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折、椎体转移瘤病理性骨折最为多见[1]。高龄患者出现胸腰椎新鲜压缩性骨折后胸腰背疼痛不适、活动受限，有时伴有胸肋部放射性疼痛、心慌、胸闷、腹胀等，生活质量明显下降，甚至出现失眠、沮丧等精神症状[2]。经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)经过多年的不断改良[3],目前已成功地通过注射聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate，PMMA)骨水泥治疗胸腰椎椎体转移瘤和骨质疏松性椎体新鲜压缩性骨折,并取得了良好的效果，能快速有效地缓解疼痛，恢复患者的生活质量[4]。常规PVP在绝大多数情况下是采用俯卧位完成的，但对合并心、肺功能疾病的高龄患者，临床上往往可能因体位不耐受不能配合而最终导致手术失败。本文旨在总结因强迫体位或无法耐受俯卧位者选择侧卧位单侧椎间孔外入路行PVP的安全性和有效性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年4月至2019年7月在我科治疗的因强迫体位或无法耐受俯卧位并最终选择侧卧位行PVP的40例胸腰椎新鲜压缩性骨折患者(同一个患者伤椎最多为3个)的临床资料。纳入标准：(1)术前均行骨密度检测明确为骨质疏松，均行伤椎正、侧位X线及CT、MRI检查，伤椎椎体后壁完整及伤椎上下椎间盘无破坏。(2)均有明显的伤椎区域疼痛症状，均为新鲜压缩性骨折，无明显脊髓和神经根受压症状及体征，血压、血糖维持在相对稳定状态，俯卧耐受时间<30 min。排除标准：(1)脊柱结核、肿瘤者；(2)凝血功能异常者；(3)脑梗死、脑出血等导致的下肢乏力者；(4)术中无法配合手术、终止手术者；(5)术后不配合复查、资料不全者。将入选患者根据手术入路分为观察组和对照组，各20例。观察组男8例、女12例，年龄65～93(75.0±7.9)岁，合并肺气肿2例、哮喘2例、慢性阻塞性肺疾病7例、肺癌2例、冠心病7例，累及34个椎体(节段在胸7至腰5)；对照组男9例、女11例，年龄64～91(74.4±8.1)岁，合并肺部感染2例、肺气肿2例、哮喘1例、慢性阻塞性肺疾病6例、肺癌1例、冠心病8例，累及31个椎体(节段在胸7至腰5)。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组 采用侧卧位单侧经椎弓根入路行PVP。术中持续心电监测，同时给予氧气吸入，C型臂X线机透视定位，首先以侧卧位时向上侧的体位为穿刺侧，定位伤椎椎弓根(猫眼)的外侧缘水平“10点钟”位置(右侧卧位时)或“2点钟”位置(左侧卧位时)作为穿刺点。常规消毒铺巾，采用利多卡因注射液10 mL+罗哌卡因注射液10 mL+注射用生理盐水20 mL的混合液分层局部浸润充分后，用骨穿针进行穿刺。透视正位片显示针尖位于猫眼正中或未超过猫眼内侧缘时，透视侧位片确定针尖到达椎体后缘，根据术前CT、MRI检查提示的椎体骨折裂缝及水肿的位置，调整进针的方向靶点缓慢穿刺，适当加大外展角，直至针尖到达椎体中后约1/3时，抽出针芯并更换丝攻。丝攻旋至椎体前中约1/3,探针确定位置无误、无穿破椎体前沿后即可调制浓度合适的骨水泥，行骨水泥灌注。所用骨水泥均为国产PMMA骨水泥，根据椎体病损和伤椎体大小注入适量(2.4～4.8 mL)显影的“蘑菇”状骨水泥。推注骨水泥的同时密切观察患者的生命体征及双下肢的感觉运动肌力有无明显变化，防止骨水泥毒性作用及向椎管内渗漏的发生。当PMMA充填满意或出现外漏时停止注射，骨水泥凝固后旋转通道拔除穿刺及注射装置，局部用无菌纱布压迫，无明显活动性出血后，消毒皮肤穿刺口，覆盖无菌敷料，固定牢靠，术毕。

1.2.2 观察组 采用侧卧位单侧椎间孔外入路行PVP。套管固定方法及中间穿刺套筒与骨水泥注射套筒切换与传统方法一致，使用的穿刺器械与传统一样，术前体表定位伤椎上缘(图1)，C型臂X线机透视定位，首先以向上侧的体位为穿刺侧，定位伤椎椎弓根(猫眼)的上缘水平位置，取棘突正中旁开约5 cm为皮肤穿刺点。消毒铺巾，注射麻醉药混合液(同对照组)并分层局部浸润充分后，用骨穿针进行穿刺。透视正位片显示针尖到达椎弓根外侧缘时，透视侧位片确定穿刺针紧贴伤椎椎弓根上缘，并已到达伤椎椎体后缘，即安全三角的底边(图2)。根据术前CT、MRI检查提示的椎体骨折裂缝及水肿的位置，调整进针的方向靶点缓慢穿刺，适当加大外展角，当针尖到达椎体中后约1/3位置时，抽出针芯并更换丝攻。侧位透视丝攻旋至椎体前中约1/3位置时，正位透视可见丝攻前端已到达或超过棘突中线位置(图3)。探针确定位置无误、无穿破椎体前沿后即可调制浓度合适的骨水泥，行骨水泥灌注。所用骨水泥均为国产PMMA骨水泥，根据椎体病损和伤椎体大小注入适量(2.4～4.8 mL)显影的“蘑菇”状骨水泥。推注骨水泥同时密切观察患者生命体征的变化，嘱患者活动双下肢，防止骨水泥毒性作用及向椎管内渗漏的发生。当PMMA充填满意[正位片显示椎体两侧骨水泥分布填充满意，侧位片显示椎体的前中2/3已得到分布填充，骨折裂缝已得到骨水泥分布填充(图4)]或出现外漏时停止注射，骨水泥凝固后旋转通道拔除穿刺及注射装置，覆盖无菌敷料，术毕。

1.2.3 术后处理 术后所有患者均行心电监测6 h，自我感觉无明显不适后可正常下地活动。

图1 术前体表定位

图2 术中穿刺针定位(正侧位片)

图3 术中丝攻位置(正侧位片)

图4 术中注射骨水泥(正侧位片)

图5 术后复查骨水泥充盈情况(正侧位片)

1.3 观察指标 (1)记录两组的手术情况，包括手术时间、术中放射线投照次数、术中并发症情况。(2)比较两组术前及术后2 d的VAS评分[5]、止痛药使用评分和运动能力评分。其中止痛药使用评分标准[6]:不使用=0,使用非甾体抗炎药=1，不定时口服麻醉止痛药=2,定时口服麻醉止痛药=3，静脉或肌注麻醉止痛药=4。活动能力评分标准[7]:行动无明显困难=1,行走需帮助=2,需使用轮椅或只能坐立=3,被迫卧床=4。(3)术后复查X线片，观察骨水泥充盈情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，经Kolmogorov-Smirnov行正态性检验，符合正态分布或者近似正态分布的计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例数(n)和百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况 40例患者均顺利完成手术。观察组每个椎体的手术时间为(24.3±3.8)min，对照组为(25.4±5.5)min，两组比较，差异无统计学意义(t=1.492,P=0.144)；观察组放射线投照次数为(15.2±2.2)次，对照组为(14.6±2.6)次，两组比较，差异无统计学意义(t=1.629,P=0.111)。术中椎管内骨水泥少量渗漏3次，但无神经损伤及骨水泥渗漏继发椎管狭窄等并发症发生。

2.2 手术前后VAS评分、止痛药使用评分、运动能力评分 手术前后，两组患者的VAS评分、止痛药使用评分、运动能力评分差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术前后VAS评分、止痛药使用评分、运动能力评分比较 (x±s，分)

2.3 术后复查情况 术后第2天复查X线片，可见对照组31个伤椎体最终骨水泥双侧充盈14个、单侧充盈17个，观察组34个伤椎体骨水泥全部双侧充盈(图5)，两组充盈情况比较，差异有统计学意义(χ2=25.249，P<0.001)。

3 讨 论

多年来，经典的PVP采用俯卧位下经双侧椎弓根入路，该术式既安全有效，又能使骨水泥双侧弥散均匀分布。但对于因心肺功能差等原因无法耐受俯卧位的患者，只能选择侧卧位下行PVP，先完成一侧经椎弓根入路行PVP，再改变患者体位重新消毒麻醉后完成另一侧经椎弓根入路行PVP，从而达到骨水泥双侧充盈伤椎的目的。但是这会增加手术时间，增加患者痛苦。本研究中对照组17个伤椎仅仅是单侧充盈，本应重新安置体位再完成对侧穿刺注射骨水泥，但患者均无法继续配合手术。这些患者虽然伤椎的骨水泥是单侧分布，但术后的近期临床效果仍然良好，与双侧分布差异不明显。随着完成手术的病例增多，很多专家学者认识到PVP治疗新鲜压缩性骨折过程中注入适量骨水泥即可达到临床效果[8]，骨水泥注射量与术后疗效无显著性相关[9-10]，而骨水泥对称分布才是关键。骨水泥在伤椎双侧的分布很重要，在横断面内骨水泥应尽量广泛对称分布，但要注意防止骨水泥渗漏，在矢状面内骨水泥应尽量靠近双侧终板，在冠状面内骨水泥应分布于中线两侧，骨水泥分布指数降低、弥散程度不足会影响PVP术后远期椎体解剖形态、功能的变化及骨代谢活力，应争取使骨水泥在椎体中线两侧均有分布[11-12]。有学者通过CT图像引导下经单侧椎弓根入路行PVP，发现CT引导能提高椎弓根穿刺的成功率，降低并发症发生率,并且单侧穿刺后椎体内骨水泥的分布即可达到双侧穿刺的分布效果[13]。该方法可以应用于侧卧位下行PVP，但是目前我国大部分医院无法做到CT引导下行PVP。侧卧位行PVP时由单侧入路可减少手术时间，但要达到伤椎骨水泥双侧分布，这就对穿刺入路提出了更高的要求。基于以上考虑，我们采用改良的入路，即单侧的椎间孔外入路进行侧卧位下的PVP。该入路的解剖学及合理性借鉴于经皮侧路椎间孔镜，解剖基础是Kambin安全三角区[14]。正常的椎间孔上宽下窄，呈倒“梨”形，椎间孔上半部分是出口神经根的位置，较宽，椎间孔下半部分由于有下位椎体的上关节突的占位，较窄，但无重要神经及血管，所以我们常选择该区域进行侧路椎间孔镜下椎间孔成形。近年来的研究及实践证实，选择Kambin安全三角区进行穿刺是安全可行的[15]，更进一步证明了我们改良的椎间孔外入路的安全性，本研究中观察组的患者没有出现神经损伤或血管损伤致大出血等情况，而且由于穿刺点靠外，更有利于骨水泥到达对侧。

安全性始终是手术选择的第一位。如果是经椎弓根穿刺，高龄骨质疏松患者常伴有脊柱侧弯、后凸、旋转畸形等退行性变，侧卧时容易发生前倾，特别是椎体已被压缩得相当严重的患者，往往需要多次调整通道，而在出现多次调整通道又穿刺偏内的情况下，骨水泥渗漏到椎管内造成神经损伤的概率大大提高[16]。但椎间孔外侧穿刺时，因为不用经过椎弓根骨性结构，其穿刺位点及角度更容易调整，但同时也会增加安全隐患，所以必须牢记安全三角区，穿刺方向“宁下勿上”，以避免损伤出口神经根。穿刺定位要求：正位透视时穿刺针尖与伤椎的猫眼外侧交汇，侧位透视时针尖在伤椎的后上角，进针时适当增加外展角，外展角的把握应该根据术前测量的角度，不能过大，否则会偏后靠近椎管。

侧卧位下单侧椎间孔外入路行PVP治疗胸腰椎新鲜压缩性骨折需要注意以下几点：(1)正确的体位。实施侧卧位下PVP，患者术中体位不同于俯卧位时的相对固定，更容易发生移动，在穿刺建立通道的过程中需不断调整C型臂位置。我们的经验是摆好侧卧位后，尽可能使患者腰背部与手术床面垂直，必要时加用有适度张力的宽胶布来固定患者，以防身体倾斜，尽可能使患者体位舒适，进而减少调节C型臂球管角度及透视次数，以利于术者手术操作，提高穿刺的准确性，减少神经损伤、骨水泥渗漏等并发症的发生率。术中操作时要注意患者体位是否有移动，保持患者在术者的视线内，若建通道过程中患者体位有所移动，必要时应重新透视，避免误穿。(2)良好的麻醉。侧卧位下单侧椎间孔外入路行PVP时，我们团队的经验是借鉴经皮侧路椎间孔镜的局部浸润麻醉方法[15]，采用利多卡因注射液10 mL+罗哌卡因注射液10 mL+注射用生理盐水20 mL的混合液分层局部浸润皮下、深筋膜表面、关节突及伤椎椎体后缘，良好的麻醉能尽可能地避免患者因疼痛刺激致使体位移动，减少血压升高、心慌胸闷等不良情况出现，尽可能使患者舒适。(3)选择病例及术前规划。除了考虑患者的全身情况，行单侧椎弓根入路穿刺时要确保椎弓根无明显破坏(椎弓根完整)、穿刺侧病变椎体塌陷程度不严重(压缩不超过椎体的2/3),否则可能导致进针困难和骨水泥渗漏。而单侧椎间孔外入路穿刺时椎弓根完整与否并无影响(在治疗椎体转移瘤造成的新鲜压缩性骨折中有优势)。

综上所述，对于因脊柱后凸严重造成强迫体位或合并内科疾病无法耐受俯卧位的胸腰椎新鲜压缩性骨折患者，侧卧位下单侧椎间孔外入路行PVP治疗是安全和有效的，可有效缓解患者疼痛，提高患者生活质量。与经椎弓根入路相比，其更容易达到骨水泥双侧充盈弥散，值得临床推广和应用。