Quadrant通道辅助下微创经椎间孔腰椎椎间融合术治疗单节段性腰椎病变的疗效观察▲

王伟群 池伟东 周兴茂

(中山市中医院脊柱科，广东省中山市 528400)

单节段性腰椎病变是骨科临床常见病症，容易造成神经卡压、腰背痛、僵硬等，若经保守治疗后症状未见好转，需要进行外科手术。以往临床上常对该病患者联合使用传统后路椎间融合术与椎弓根螺钉内固定术[1]，虽然可以取得一定疗效，但是由于术中为显露关节突与横突需要大范围切开、牵拉周围软组织，创面较大，术后恢复效果不佳。近年来的报道指出[2]，Quadrant通道辅助下微创经椎间孔腰椎椎间融合术(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)通过使用扩张器，可以提高术野清晰度，无须剥离椎旁肌，能够保留后正中脊柱完整性，预后良好。基于此，本文就Quadrant通道辅助下行MIS-TLIF对单节段性腰椎病变患者的疗效进行观察研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年7月至2021年6月我科接诊的60例单节段性腰椎病变患者，随机分为观察组(30例)和对照组(30例)。对照组男/女为21/9，年龄28～76(52.5±18.9)岁，手术节段：L5/S1节段8例、L4/5节段22例，疾病类型为腰椎管狭窄症15例、腰椎间盘突出症15例。观察组男/女为18/12，年龄29～74(52.0±18.4)岁，手术节段：L5/S1节段10例、L4/5节段20例，疾病类型为腰椎管狭窄症14例、腰椎间盘突出症16例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)经6个月或以上的保守治疗后症状未见改善；(2)表现为下肢麻木、疼痛，伴或不伴腰痛；(3)单一节段手术；(4)阅读知情书，签字确认后表示同意参与本研究。排除标准：(1)严重骨质疏松者；(2)多节段腰椎间盘突出者；(3)椎间隙感染者；(4)其他部位感染者。

1.2 方法

1.2.1 观察组 行Quadrant通道辅助下MIS-TLIF。予患者全麻，取俯卧位，体表定位椎弓根，经皮拧入椎弓根螺钉4枚，于皮肤解剖中线旁2 cm做长约1.8 cm的手术切口。从多裂肌间隙进入小关节，放置可扩张套筒及Quadrant通道，开始时沿肌肉走行垂直扩张，之后调整角度，需完全显露关节突，一般情况下需要与矢状面保持0～30°。将自由臂予以锁定，固定通道，接通冷光源，借助直视条件完成椎间孔减压。若是中央椎管狭窄，宜进行高速磨钻减压，显露椎间盘后予以切除，清理椎间隙，刮除软骨至有点状出血。用椎间撑开器撑开患者椎间隙，将清除的椎板、下关节突修成自体移植骨粒并植入椎间隙及椎间隙融合器中，植入椎弓根螺钉。放置连接棒，将Quadrant通道移除，观察到多裂肌自行闭合，适度加压后拧紧顶丝，依据个体情况放置负压引流管后缝合切口。3例患者有腰痛表现，但无下肢症状，均在影像突出较重侧实施减压；19例患者伴有单侧根性症状，实施症状侧减压；8例双侧症状者实施双侧通道下减压，并且在症状较重侧置入椎间融合器。另外，11例创面无明显渗血者均不置入引流物，13例少量渗血者均置入引流皮片，6例渗血较多者放置负压引流管。

1.2.2 对照组 行传统开放手术。予患者全麻，取俯卧位，准确定位病变节段，做7 cm手术切口，逐层切开软组织，剥离椎旁肌，暴露椎板与关节突。植入椎弓根螺钉，将关节突、椎板、棘突予以咬除，行后路椎板减压，清理椎间隙，显露椎间盘，椎间隙、植骨清理方法同观察组，置入椎间融合器，放置连接棒，适度加压后拧紧顶丝，放置负压引流管后缝合切口。

1.2.3 术后处置 术后2 d予头孢类抗生素抗感染，同时予神经妥乐平营养神经，予地塞米松、甘露醇脱水。术后24 h视情况拔除负压引流管，复查腰椎侧位、正位X线片。在功能锻炼方面，术后1 d开展直腿抬高练习，有助于减少神经根粘连，而术后3 d需要佩戴腰围下床活动。术后10～12 d拆线，之后谨遵医嘱复查。

1.3 观察指标 将围术期相关指标、肌酸激酶(creatine kinase，CK)水平、T2弛豫时间、Oswestry功能障碍指数(Oswestry Dysfunction Index，ODI)、腰痛及腿痛VAS评分、并发症发生率作为观察指标。(1)围术期相关指标：手术时间、术中失血量、住院天数、术后引流量[3]；(2)CK：检测术前、术后3 d的CK水平[4]，仪器选用Healife公司的HF-240全自动生化分析仪+相关试剂盒(采购自上海纪宁生物科技有限公司)；(3)T2弛豫时间：术后3个月针对手术节段多裂肌进行MRI检查，取1.5 cm×1.5 cm的手术区域多裂肌(融合节段中央平面)进行测定；(4)ODI评分：于术前、术后3个月以ODI(站立、疼痛情况、睡眠情况、社会生活、坐位、步行、生活自理能力、提物、旅游)评估功能恢复情况[5]，因多数患者不愿提供性功能信息，所以去除此指标后总分为45分，评分越高则功能障碍越重；(5)腰痛及腿痛评分：于术前、术后3个月采用0～10分的VAS评价腰、腿疼痛程度[6]，10分为最高级别的疼痛；(6)并发症发生率：统计并记录并发症发生情况。

1.4 统计学方法 数据分析采用SPSS 23.0统计学软件，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以例数(n)和百分率(%)表示，组间比较行χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围术期相关指标比较 两组患者手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术中失血量、住院天数、术后引流量均少于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者围术期相关指标比较 (x±s)

2.2 CK水平、T2弛豫时间比较 术前，两组患者CK水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 d，观察组CK水平低于对照组(P<0.05)；术后3个月，观察组T2弛豫时间短于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者CK水平、T2弛豫时间比较 (x±s)

2.3 ODI评分、腰痛及腿痛VAS评分比较 术前，两组患者ODI、腰痛及腿痛VAS评分差异无统计学意义(均P>0.05)；术后3个月，观察组ODI评分、腰痛及腿痛VAS评分低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者ODI评分、腰痛及腿痛VAS评分比较 (x±s，分)

2.4 并发症发生率比较 观察组患者并发症发生率(3.33%)与对照组(13.33%)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者并发症发生率比较 [n(%)]

3 讨 论

腰椎退变性疾病患者往往表现为下肢根性神经症状、腰背痛等，若保守治疗效果欠佳，需要接受手术治疗，但是可供选择的术式较多，不同术式的治疗效果尚需进一步明确[7]。另外，本研究入组的60例患者术前均有脊柱失稳现象，所以术中采用椎间融合内固定，以恢复椎间序列及高度，稳定病变节段，减轻对周围神经结构的压迫。传统经后路减压植骨融合内固定术虽然是治疗此类疾病的金标准，具有减压充分、融合率高等优势，但因术中需牵拉、剥离较大面积的软组织，容易破坏软组织结构，增加局部肌肉内压力，造成局部缺血，影响血管再生功能。

近年来，随着微创技术的改进及推广，上述金标准术式逐渐能够实现椎体融合和椎弓根螺钉固定。有报道指出[8]，在Quadrant通道辅助下实施MIS-TLIF能够有效治疗单节段性腰椎病变。Quadrant可扩张通道是以METR x-Tube微创手术系统为基础的新型脊柱微创操作系统，通过对椎旁肌间隙实施逐级扩张，能够分离多裂肌与最长肌，建立手术工作通道。之后以扩张叶片扩张手术通道，有利于从此通道置入手术器械从而完成手术。另外，该通道由自由臂固定，其底部与骨解剖面齐平，加之能够调节操作角度、方向，以及能够扩张至7 cm，故能清晰显露减压融合等重要部位。此外，较之脊柱内镜系统，Quadrant微创手术通道系统便于在直视状态下开展精确手术操作，可以缩短学习曲线、降低手术难度。现阶段MIS-TLIF主要以椎旁肌间隙入路，借助管状或可扩张通道进行椎间植骨融合、减压、复位等操作，此入路能够保留椎旁肌结构的完整性，同时先用套筒逐级扩张再安置扩张叶片，能够最大限度地减轻对同侧椎旁肌的损伤，较之传统开放TLIF，MIS-TLIF的损伤程度更轻，所以术后疼痛感更轻、恢复速度也更快。但是MIS-TLIF操作空间有限，术中易损伤硬膜囊、神经根，所以对手术工具、操作技巧的要求更高，而临床也逐渐偏向于借助Quadrant通道等技术辅助完成MIS-TLIF，以提高手术精确度，降低手术风险。

本研究结果表明，Quadrant通道辅助下行MIS-TLIF对单节段性腰椎病变有较好疗效。第一，Quadrant通道辅助下的MIS-TLIF切口小，且通过肌间隙建立通道，既能精确到达手术区，也便于在直视状态下实施植骨融合、腰椎管减压等操作，不易损伤腰椎旁软组织，亦能减少肌肉的广泛剥离，从而维持脊柱后路结构稳定[9]，故此能够尽快缓解术后腰腿痛，加速术后恢复，使患者尽早活动，减轻功能障碍。本研究结果显示，观察组围术期相关指标、ODI、腰腿痛VAS评分更佳(均P<0.05)。而两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，原因可能为Quadrant通道辅助下行MIS-TLIF是新型微创技术，学习曲线陡峭，而操作者技术不熟练会延长手术时间。闫骏宏等[10]以46例腰椎退行性疾病患者为研究对象，26例行TLIF(开放TLIF组)、20例行Quadrant通道辅助下MIS-TLIF(MIS-TLIF组)，排除多节段腰椎退行性病变患者、无法手术治疗者、后期随访失联者、合并腰椎滑脱及肿瘤者，结果显示MIS-TLIF组术中失血量、住院时间、切口长度、术后引流量、术后下床时间均少于开放TLIF组(均P<0.05)，但是前者手术时间与后者差异无统计学意义，提示以Quadrant通道为辅助实施MIS-TLIF具有引流量少、失血少等优势。黄群等[11]对腰椎退行性疾病患者采用Quadrant通道辅助下腰椎微创融合治疗，术后3个月的ODI评分为(18.71±0.33)分，而采用传统开放手术者为(26.50±0.53)分，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，提示Quadrant通道辅助下腰椎微创融合治疗更能改善此类患者功能障碍情况，而两组术后6个月的ODI评分差异无统计学意义(P>0.05)，术后12个月传统开放组的ODI评分仍较高(P<0.05)，这可能与个体恢复效果差异有关，同时也提示需要通过延长观察时间进一步明确两种术式在改善ODI评分方面的差异。第二，当前临床尚无统一评价术后肌肉损伤的方法，但通常采用生化指标与影像学检查[12]来评价。本研究监测两组CK水平，若血清CK水平提升则提示存在肌肉退变与损伤，而本研究结果显示观察组术后3 d的CK水平更低，以及术后3个月的T2弛豫时间更短(均P<0.05)，表明两种术式均会造成肌肉损伤，但观察组术后早期肌肉损伤更轻，同时随着术后时间延长，腰背肌功能逐渐恢复，可能会影响CK水平及T2弛豫时间，故今后尚需通过设置多个观察节点，进一步明确两种术式对于CK水平及T2弛豫时间的影响。第三，本研究显示观察组并发症发生率(3.33%)与对照组(13.33%)差异无统计学意义(P>0.05)，提示二者安全性相当，但是本研究入组病例偏少，也可能在一定程度上造成统计学结果偏倚，故Quadrant通道辅助下MIS-TLIF的安全性问题仍需今后加强观察，同时应结合相关文献，积极预防下肢静脉血栓、硬膜外血肿、钉棒断裂或松动等并发症。

尽管腰椎微创融合术的应用优势显著，但是因微创通道下的视野小，空间有限，所以操作期间可能会损伤重要神经及血管，加之Quadrant通道宽度有限，所以难以适用于多节段手术。另外，Quadrant通道辅助下MIS-TLIF手术用时长，容易增加医患在放射线中的暴露时间。目前，腰椎微创融合术的适应证有退变性腰椎不稳、椎间盘源性腰痛、峡部裂性腰椎滑脱、复发腰椎间盘突出。为减少术后并发症的发生、降低手术风险，手术操作应注意以下要点：(1)术前借助C臂机精准定位椎弓根、病变节段，同时合理控制手术切口，切口不宜过小，否则不仅存在操作困难的问题，甚至可能会因过度牵拉而造成皮缘坏死；(2)做好止血操作，注意解剖清楚且逐层进入，尤其是在处理椎间隙前，必须先对椎前静脉丛彻底止血；(3)针对腰椎间盘突出复发者再次行手术治疗时，松解瘢痕期间务必减少硬脊膜撕裂，同时切除黄韧带前应当有效松解其与硬膜囊间的粘连，可以边切除边分离，但是禁止撕扯；(4)针对双侧有症状，同时需潜行减压至对侧的患者，不仅需要将手术床朝着对侧倾斜15°，也需合理调整微创通道方向，通过加大外展以沿着椎管穹窿减压，直至对侧神经根背侧，从而达到双侧减压目的。本研究仍存在不足之处：(1)病例偏少，尚需进行大样本随机对照研究；(2)观察指标较少，随访时间偏短，未对钉棒断裂等远期并发症展开观察；(3)未随访相邻节段病变、椎间融合率等长期疗效。尚需进一步总结、创新Quadrant通道辅助下MIS-TLIF的操作技巧。

综上所述，Quadrant通道辅助下行MIS-TLIF能够有效治疗单节段性腰椎病变，且能降低患者的术后疼痛，尽快缓解功能障碍，并发症发生率较低，手术创伤小，恢复速度快，具有较好的推广应用价值。