单孔胸腔镜手术治疗肺多发结节的临床研究▲

刘贤丰 郭 颖 冯徐俊 陈胜家 方 政 陈 恺

(九江市第一人民医院，1心胸外科，2 呼吸内科，江西省九江市 332000)

近年来，随着高分辨率计算机断层扫描的发展和肺癌筛查工作的广泛普及，肺结节的检出率越来越高，尤其是在女性和不吸烟人群。肺多发结节是指肺内存在两个或两个以上直径均≤3 cm的结节性病变[1]，其可能由肺癌、肺转移瘤、肺结核、结节病、尘肺、真菌感染等导致[2]。患者早期多无症状，待发现时多为腺癌或者癌前病变(98.9%)[3]，因此对于多发结节患者，早发现、早治疗相当重要。胸腔镜手术是肺多发结节的首选治疗方法，包括单孔、双孔、三孔及剑突下等多种方式。研究表明，与多孔胸腔镜手术相比，单孔胸腔镜手术在减少手术创伤、减轻术后疼痛、降低术后并发症发生率等方面具有明显优势[4]。但临床上对其技术操作难度及安全性仍存在争议。本研究主要探讨单孔胸腔镜下切除肺多发结节的临床疗效及安全性。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2020年10月我院收治的64例肺多发结节患者，依据手术方式分为单孔组(单孔胸腔镜手术)和单操作孔组(单操作孔胸腔镜手术)，每组32例。纳入标准：(1)患者均接受CT等影像学检查，结果符合美国肺部疾病协会规定的肺部结节评定标准；(2)支气管镜检查均提示主气道无明显病变；(3)恶性肿瘤者术前均未接受放化疗等；(4)患者及家属理解治疗方案并签字同意。排除标准：(1)病变结节超过3 cm；(2)阅读及理解能力有障碍；(3)伴随远处转移症状；(4)胸膜钙化；(5)既往有肺部手术史；(6)中途退出研究。单孔组男15例、女17例，年龄(58.23±1.05)岁，有吸烟史13例，合并基础疾病3例，结节直径(1.1±0.9)cm，结节位于同侧肺叶18例、不同肺叶14例；单操作孔组男13例、女19例，年龄(55.14±1.08)岁，有吸烟史16例，合并基础疾病5例，结节直径(1.2±0.7)cm，结节位于同侧肺叶12例、不同肺叶20例。两组基线资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均完成术前相关检查，明确结节直径、数目、分布位置。手术治疗原则上应优先处理主病灶，兼顾次要病灶。应依据多发结节个数、部位、大小及患者身体状况个体化制订手术方案，如肺楔形切除术、肺段切除术、肺叶切除术等，并根据术中冰冻病理检查结果考虑改变手术方式及系统性淋巴结清扫，但应尽量避免行全肺切除术。

1.2.1 单孔组 全麻后，双腔气管插管，患者取对侧卧位。常规消毒铺巾，操作者立于患者腹侧，在其腋前线第5肋间做操作孔及腔镜观察孔，置入胸腔镜，探查胸腔有无胸腔积液、胸膜粘连等情况。(1)肺楔形切除术。明确病灶部位，在距离肺病灶约2 cm处使用切割缝合器处理肺组织，标本送检，根据术中冰冻病理检查结果考虑是否改行肺叶切除术+系统性淋巴结清扫术，术后放置胸腔引流管1根。(2)肺段切除术。明确病灶部位，使用超声刀、电凝钩分离属于该病灶肺段的肺动脉、肺静脉、支气管，并予以Hemolok、超声刀、切割缝合器等处理，采用“充气萎陷法”，待其他相邻肺段萎陷后予以切割缝合器处理段间裂，标本送检，根据术中冰冻病理检查结果考虑是否改行肺叶切除术+系统性淋巴结清扫术，术后放置胸腔引流管1根。(3)肺叶切除术。术中使用吸引器、超声刀等器械游离血管及组织，予以直线切割缝合器处理肺静脉、肺动脉及支气管，标本送检，根据术中冰冻病理检查结果考虑是否加做系统性淋巴结清扫术，术后放置胸腔引流管1根。

1.2.2 单操作孔组 全麻后，双腔气管插管，患者取对侧卧位。常规消毒铺巾，操作者立于患者腹侧，先于其腋前线第5肋间做操作孔，再于腋中线第7肋间做一约1.0 cm的腔镜观察孔，置入胸腔镜，探查胸腔有无胸腔积液、胸膜粘连等情况。后续手术方式同单孔组。

1.3 观察指标 (1)围术期相关指标，包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后引流管留置时间、术后住院时间、术后24 h及72 h VAS评分。(2)手术前后肺功能指标，包括用力肺活量(forced vital capacity，FVC)和第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second，FEV1)。(3)并发症情况，包括计算两组肺部感染、皮下气肿或气胸、再次手术止血、肺不张、肺栓塞、乳糜胸、心脑血管事件发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例数(n)和百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围术期相关指标比较 两组患者的手术时间、淋巴结清扫数目比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。单孔组术中出血量、术后引流管留置时间及术后住院时间均少/短于单操作孔组，差异有统计学意义(均P<0.05)。单孔组术后24 h及72 h VAS评分均显著低于单操作孔组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的围术期相关指标比较 (x±s)

2.2 手术前后肺功能比较 术前，两组患者的FVC与FEV1比较差异无统计学意义(均P>0.05)；与术前相比，两组术后的FVC与FEV1均降低，但单孔组术后的FVC、FEV1均高于单操作孔组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后肺功能比较 (x±s，L)

2.3 术后并发症情况比较 单孔组患者的术后并发症发生率为12.50%(4/32)，其中肺部感染2例、皮下气肿或气胸1例、脑梗死1例。单操作孔组术后并发症发生率为18.75%(6/32)，其中肺部感染2例、皮下气肿或气胸2例、肺不张1例、心律失常1例。两组患者均未出现肺栓塞及乳糜胸等并发症。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.474，P=0.491)。所有患者均无中转开胸手术及手术相关性死亡。

3 讨 论

肺结节是胸外科最常见的疾病之一，其中肺多发结节常提示早期原发肺癌的可能，治疗以早期手术切除为主。近年来，使用胸腔镜手术处理肺多发结节的临床效果满意，总体生存率高，临床应用广泛[5]，但仍有其不足之处，如不少患者出现术后疼痛、胸壁感觉缺失等不良反应[6]。随着胸腔镜技术的不断改善，其入路方式由三孔、双孔逐渐减少至创伤更小的单孔法。单孔胸腔镜手术是指采用单个胸部小切口完成胸外科手术的微创技术，最早于2001年由Migliore等[7]报道。2011年Gonzalez等[8]报道了首例单孔胸腔镜肺癌根治术，其后学者们又完成了单孔胸腔镜全肺切除术、解剖性肺段切除、袖状或双袖肺叶切除术等复杂术式[9]。多项研究[10-11]表明，对比多孔胸腔镜手术，单孔胸腔镜切除术可明显减轻切口疼痛、减少胸腔引流管留置时间及住院天数，还可提高患者生活质量、改善远期疗效。

本研究中两组患者的手术时间、淋巴结清扫数目差异无统计学意义(均P>0.05)，但单孔组术中出血量、术后引流管留置时间、术后住院时间均显著少/短于单操作孔组(均P<0.05)。这提示单孔胸腔镜手术在肺多发结节患者的治疗中更具有优势。单孔组术后胸腔引流管留置时间缩短，考虑与单孔手术明显减轻疼痛，患者能早期下床活动，进而促进肺充分复张有关[12]。而术后疼痛是影响患者康复的重要因素，尽早拔除胸腔引流管可减轻疼痛、改善肺功能，有利于早期下床活动[13]。本研究中单孔组患者术后24 h及72 h VAS评分均明显低于单操作孔组(均P<0.05)。其原因可能为单孔胸腔镜操作仅在腋前线做单切口，肋间间隙较宽，腋中线或腋后线无孔，可防止肋间间隙狭窄导致肋间神经受损，从而使疼痛减轻[14]。两组患者术后的FVC与FEV1均较术前下降，但单孔组下降程度低于单操作孔组(均P<0.05)，与于民浩等[15]的研究结论相似。表明单孔胸腔镜手术创伤更小，肺损伤程度更轻，短期预后良好。

术后并发症是影响肺多发结节患者康复的重要因素，也是导致患者死亡的主要原因。胸腔镜下肺多发结节切除术后的常见并发症包括肺部感染、皮下气肿或气胸、肺不张、肺栓塞、乳糜胸等[16]。本研究中两组患者均以肺部感染为主，可能与患者因术后疼痛不愿主动咳痰、卧床时间长、合并基础疾病等因素有关。所有患者均未出现肺栓塞、乳糜胸，无中转开胸手术及手术相关性死亡，且两组患者并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。这表明单孔胸腔镜手术与单操作孔切除术治疗肺多发结节的安全性均较好，创伤小，术后并发症发生率低。

综上所述，与单操作孔胸腔镜手术相比，单孔胸腔镜手术治疗肺多发结节能进一步减少手术创伤，减轻疼痛程度和肺功能损伤，加快患者恢复，且安全可行，值得临床推广应用。